Hiện nay, chắc hẳn nhiều bậc phụ huynh đã không còn quá xa lạ với căn bệnh viêm não, viêm màng não..Đây là biến chứng có thể gặp phải khi trẻ mắc các bệnh lý nhiễm virus như sởi, tay chân miệng, quai bị, thủy đậu.. mà trên thông tin đại chúng hay đề cập đến. Hoặc trẻ có các triệu chứng sốt cao không rõ nguyên nhân, co giật, nôn ói, li bì thì cũng cảnh giác bệnh lý nguy hiểm này. Vậy cùng Bs Lê Thanh Thùy – Phòng khám đa khoa Pasteur tìm hiểu về căn bệnh này nhé!

Mục lục
Toggle
TÌM HIỂU CHUNG VỀ VIÊM MÀNG NÃO

1.1. Một số thuật ngữ:

Viêm màng não là tình trạng viêm của màng não, biểu hiện bằng tăng tế bào trong dịch não tủy (tăng bạch cầu). Bệnh có thể do nhiều căn nguyên như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, tự miễn..

Aseptic meningitis là hội chứng lâm sàng của viêm màng não mà không phải do vi khuẩn gây ra ở những bệnh nhân không dùng kháng sinh trước khi chọc dịch não tủy. Cấy dịch não tủy âm tính với các vi khuẩn thường gặp. Aseptic meningitis có thể do các căn nguyên nhiễm trùng và không do nhiễm trùng. Virus là tác nhân phổ biến gây ra aseptic meningitis.

Viêm não: là tình trạng viêm của nhu mô não gây ra các rối loạn về thần kinh như thay đổi ý thức, hành vi, nhân cách, các rối loạn về vận động, cảm giác, ngôn ngữ..liệt nửa người. Viêm não này có thể xảy ra trong hoặc sau nhiễm virus.

Viêm tủy: là tình trạng viêm của tủy sống, đặc trưng bởi tình trạng yếu, rối loạn chức năng bàng quang, liệt mềm và giảm/ mất các phản xạ.

1.2. Các căn nguyên gây ra aseptic meningitis

Nguyên nhân nhiễm trùng:

– Virus: Enterovirus (phổ biến nhất), Herpes simplex virus type 2, quai bị, HIV..sởi, varicella zoster

*Hầu hết các căn nguyên virus này ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, bắt đầu thâm nhiễm bề mặt niêm mạc của đường hô hấp hoặc tiêu hóa, sau đó virus nhân lên ở các hạch lympho gần đó. Sau đó nhiễm virus máu lần đầu tiên, khi đó các triệu chứng bắt đầu xuất hiện và sau đó ảnh hưởng đến các cơ quan khác.

*Ngoại trừ nhiễm herpes simplex virus ở trẻ sơ sinh thì hầu hết virus đều đến hệ thần kinh trung ương ở lần nhiễm virus máu thứ 2 sau khi nhân lên ở các cơ quan khác như gan, lách

– Vi khuẩn không điển hình: vi khuẩn lao

– Nấm

– Ký sinh trùng

Nguyên nhân không do nhiễm trùng

– Thuốc: ibuprofen, NSAIDs khác, Biseptol

– Bệnh ác tính: u lympho, bạch cầu cấp

– Bệnh tự miễn: lupus ban đỏ hệ thống..

2. BIỂU HIỆN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO VIRUS

Biểu hiện bệnh ở trẻ VIÊM MÀNG NÃO VIRUS khác nhau tùy theo lứa tuổi, tình trạng tiêm chủng và tùy thuộc căn nguyên gây bệnh. Các biểu hiện của viêm màng não virus thường tương tự viêm màng não nhiễm khuẩn nhưng nhẹ hơn.

2.1. Ở trẻ nhũ nhi

Bệnh thường khởi phát đột ngột với sốt kèm theo các triệu chứng không đặc hiệu như kích thích, ăn bú kém, nôn mửa, tiêu chảy, ban da, các triệu chứng đường hô hấp..Thăm khám có thể có thóp phồng, cứng gáy.

Các biểu hiện thần kinh ở trẻ sơ sinh có thể từ không có triệu chứng cho đến kích thích và lơ mơ đến cứng gáy hoặc thóp phồng

Tùy thuộc vào căn nguyên mà nhiễm trùng thần kinh trung ương có thể tiến triển đến viêm não, khi có viêm não thường biểu hiện co giật và/ hoặc dấu hiệu thần kinh cục bộ

Trẻ sơ sinh bị viêm não màng não do virus, đặc biệt khi gây ra do herpes simplex virus thường tăng nguy cơ bệnh hệ thống nặng. Các biểu hiện hệ thống có thể gồm: viêm phổi, viêm gan có hoại tử, viêm cơ tim, viêm ruột hoạt tử và bệnh cảnh giống nhiễm trùng huyết

2.2. Ở trẻ em và thanh thiếu niên

Ở trẻ lớn hơn thường biểu hiện điển hình với sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, cứng gáy và sợ ánh sáng.

Đánh giá

Ở những trẻ nghi ngờ viêm màng não nên được xem như viêm màng não nhiễm khuẩn và nên được xử trí phù hợp cho đến khi viêm màng não nhiễm khuẩn được loại trừ hoặc ít có khả năng xảy ra hoặc khi đã đưa ra chẩn đoán do virus đặc hiệu

Xử trí bao gồm đánh giá nhanh và ổn định huyết động, hô hấp tuần hoàn, làm các xét nghiệm cần thiết và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm kịp thời

Viêm màng não do virus có thể nghi ngờ dựa vào các đặc điểm như dịch tễ, biểu hiện của bệnh và các xét nghiệm dịch não tủy, nhưng biểu hiện bệnh có thể chồng chéo với viêm màng não nhiễm khuẩn. Do đó rất khó loại trừ được viêm màng não nhiễm khuẩn dựa trên các xét nghiệm ban đầu.

Tiền sử, bệnh sử

– Nghi ngờ viêm màng não virus dựa vào:

+ Xuất hiện các triệu chứng điển hình: sốt, cứng gáy, đau đầu, sợ ánh sáng nhưng không biểu hiện các triệu chứng của bệnh hệ thống nặng (ngoại trừ trẻ sơ sinh)

+ Có các triệu chứng của viêm não như thay đổi ý thức, hành vi hoặc tính cách, vận động, cảm giác.

+ Có các triệu chứng liên quan đến virus đặc hiệu: phát ban, đau họng, nôn, tiêu chảy, ..

+ Tiếp xúc khoảng 2-3 tuần trước đó với người bị ốm, côn trùng, muỗi, ..

+ Tình trạng miễn dịch

+ Tiền sử sử dụng các thuốc tiêm hay thuốc gồm kháng sinh, thuốc NSAIDs, globulin miễn dịch

+ Có các đợt bùng phát: enterovirus, cúm, sởi, dại..

Thăm khám:

Bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do virus thì tập trung đánh giá: tình trạng viêm màng não, chức năng của não để loại trừ viêm não:

– Dấu hiệu viêm màng não gồm cứng gáy, Kernig và Brudzinski

– Đánh giá tình trạng tâm thần và biểu hiện các dấu hiệu thần kinh cục bộ: giảm vận động, liệt nửa người, co giật (gợi ý viêm não)

– 1 số biểu hiện liên quan đến nhiễm enterovirus như viêm kết mạc, viêm họng, ban da, loét họng, bệnh tay chân miệng

– 1 số biểu hiện có thể liên quan đến các nguyên nhân viêm màng não do virus như hạch lympho toàn thân có thể gợi ý Epstein-Barr hoặc HIV; loét miệng/ sinh dục gợi ý HSV; ban da có thể gợi ý varicella..

– Yếu hoặc liệt có thể xảy ra đối với virus bại liệt, các enterovirus..

Các xét nghiệm

Các đánh giá về cận lâm sàng ban đầu khi nghi ngờ viêm màng não gồm xét nghiệm máu và chọc dịch não tủy, ngoài ra còn có chẩn đoán hình ảnh học thần kinh

Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm máu ban đầu khi nghi ngờ viêm màng não gồm:

+ Cấy máu

+ Công thức máu: tỷ lệ bạch cầu, tiểu cầu

+ Marker viêm: CRP, Procalcitonin, có thể hỗ trợ phân biệt viêm màng não vi khuẩn hay virus

+ Đông máu: PT, APTT, đặc biệt ở những trẻ xuất huyết

+ Điện giải đồ, ure, creatinin và đường máu

Khi sử dụng đơn độc thì độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP và procalcitonin không đủ để phân biệt chính xác giữa viêm màng não nhiễm khuẩn hay virus. Tuy nhiên nếu kết hợp với các xét nghiệm khác có thể hữu ích hơn

Dịch não tủy

– Cần thiết để chẩn đoán viêm màng não, sơ bộ chẩn đoán do virus, vi khuẩn hay căn nguyên khác

– Chọc dịch não tủy có thể giúp giảm triệu chứng ở bệnh nhân viêm màng não do virus:

+ Tế bào và phần trăm các bạch cầu

+ Glucose và protein

+ Nhuộm gram và nuôi cấy

+ PCR căn nguyên virus nghi ngờ: enterovirus, HSV, IgM của viêm não nhật bản…

*Các xét nghiệm phân biệt virus thường không phổ biến ở các trung tâm.

Chẩn đoán hình ảnh học thần kinh:

– Cấy máu và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phải thực hiện trước khi chẩn đoán hình ảnh

– Chọc dịch não tủy ngay khi chẩn đoán hình ảnh hoàn thành, nếu không có chống chỉ định nào

– Chỉ định cần có hình ảnh học thần kinh trước khi chọc dịch não tủy gồm có:

+ Giảm ý thức nặng (hôn mê)

+ Phù gai thị

+ Dấu hiệu thần kinh cục bộ

+ Tiền sử não úng thủy

+ Chấn thương thần kinh hoặc phẫu thuật thần kinh trước đây

3. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO

Chẩn đoán xác định viêm màng não do virus cần phải có kết quả cấy dịch não tủy vi khuẩn âm tính và dương tính với căn nguyên virus.

Phát hiện virus trong các mẫu bệnh phẩm như máu, nước tiểu, dịch họng hoặc phân, trực tràng cũng có thể chẩn đoán

Căn nguyên không do virus có thể được nghĩ tới ở trẻ cấy dịch não tủy âm tính với tác nhân vi khuẩn điển hình và âm tính PCR đối với enterovirus và HSV, nên xem xét một số nguyên nhân khác như suy giảm miễn dịch hoặc tiếp xúc với người bị lao..

4. XỬ TRÍ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO

Điều trị hỗ trợ

– Nghỉ ngơi nơi yên tĩnh, phòng ít ánh sáng

– Paracetamol và/ hoặc ibuprofen để điều trị đau đầu, đau và sốt; aspirin nên tránh sử dụng bởi vì có liên quan đến hội chứng Reye

– Bổ sung dịch đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân ăn uống kém và/ hoặc nôn kéo dài gây ra giảm thể tích tuần hoàn.

– Thận trọng trong theo dõi cân bằng dịch

Kháng sinh theo kinh nghiệm

Nếu trẻ có 1 trong các tình trạng:

– Trẻ <3 tháng

– Tổng trạng xấu

– Suy giảm miễn dịch

– Chấm hoặc ban xuất huyết

– Phẫu thuật thần kinh gần đây

– Đã được điều trị bằng kháng sinh trong 72h trước khi chọc dịch não tủy

– Chấn thương trong khi chọc dịch não tủy

*Thời gian: khi bệnh nhân có cải thiện triệu chứng bệnh, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thường được dừng khi nuôi cấy vi khuẩn âm tính sau 1-2 ngày và/ hoặc xác định được căn nguyên khác như PCR virus dương tính. Ở những bệnh nhân các triệu chứng vẫn còn dai dẳng thì cần các đánh giá tiếp theo

*Điều trị acyclovir theo kinh nghiệm:

Hầu hết trẻ viêm màng não virus không có biến chứng không cần điều trị kháng virus theo kinh nghiệm khi đang chờ kết quả nuôi cấy vi khuẩn và PCR

Tuy nhiên, điều trị acyclovir theo kinh nghiệm khi:

+Viêm não cấp

+Lo ngại có nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh

+Suy giảm miễn dịch

Ở BN triệu chứng cải thiện thì acyclovir kinh nghiệm có thể dừng lại khi PCR HSV trong DNT âm tính (ở trẻ sơ sinh cần có nuôi cấy HSV bề mặt, cấy máu hoặc PCR HSV đều âm tính) vì nếu trẻ sơ sinh nhiễm HSV rất nguy hiểm hoặc khi có chẩn đoán virus khác dương tính. Nếu các triệu chứng vẫn dai dẳng thì phải tiếp tục acyclovir theo kinh nghiệm và/ hoặc đánh giá thêm

Điều trị 1 số căn nguyên virus đặc hiệu khác:

Nếu đã loại trừ HSV, hầu hết các viêm màng não virus khác được xác định thì điều trị chủ yếu triệu chứng và vai trò thuốc kháng virus còn hạn chế

Nếu các triệu chứng dai dẳng hoặc thậm chí xấu đi với aseptic meningitis thì các nguyên nhân không do virus: kí sinh trùng.. nên được xem xét

Các đánh giá tiếp theo có thể gồm:

+ Chọc DNT lại lấy 3-5 ml DNT, làm PCR căn nguyên nghi ngờ và nấm và nuôi cấy vi khuẩn

+ Hình ảnh học thần kinh: MRI, CT xem có nhiễm trùng cạnh màng não không hay viêm não tủy rải rác cấp tính (acute disseminated encephalomyelitis) ADEM

+ Nhiễm KST không

Nếu các căn nguyên nhiễm trùng đã loại trừ, cần xem xét các căn nguyên không nhiễm trùng như viêm não tự miễn, u ác tính hay viêm màng não do thuốc

5. TIÊN LƯỢNG VIÊM MÀNG NÃO

– Hầu hết trẻ viêm màng não virus hồi phục hoàn toàn

– 1 số trẻ có thể còn than phiền các triệu chứng sau 1 vài tuần như mệt, kích thích, giảm tập trung, yếu và co thắt cơ, khó phối hợp các động tác sau đợt bệnh cấp tính

– Tiên lượng phụ thuộc tuổi và căn nguyên gây bệnh

– VMN do enterovirus điển hình thường có bệnh cảnh lành tính, không có bất thường thần kinh, không có biểu hiện viêm não hay viêm tủy

– Các triệu chứng ở trẻ em thường kéo dài dưới 1 tuần; nhiều báo cáo cho thấy cải thiện triệu chứng sau chọc DNT. Ở những thanh thiếu niên, người trẻ có thể có các triệu chứng kéo dài hơn, có thể đến vài tuần

– Trẻ viêm màng não do Enterovirus thường hồi phục mà không có di chứng thần kinh nào, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ có di chứng về thần kinh, nhận thức, phát triển tâm thần và bất thường ngôn ngữ.

Bs Lê Thanh Thùy – Phòng khám đa khoa Pasteur

TÀI LIỆU THAM KHẢO