VÌ SAO NHÂN GIÁP DƯỚI 1 cm, KỂ CẢ TR5 / KIỂU HÌNH NGHI NGỜ CAO, THƯỜNG CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH FNA NGAY?

“Nhân giáp dưới 1 cm nhưng TR5, nhìn rất nghi ung thư, tại sao không chọc FNA ngay?”

Câu hỏi này tưởng đơn giản, nhưng đụng vào lõi của y học chứng cứ: chúng ta điều trị bệnh nhân, không điều trị hình ảnh siêu âm; chúng ta tìm lợi ích lâm sàng thật, không chỉ tìm chẩn đoán thật sớm.

Nói thẳng: TR5 không đồng nghĩa tự động FNA. TR5 nói rằng hình ảnh siêu âm có nguy cơ ác tính cao hơn. Nhưng chỉ định FNA phải dựa thêm vào kích thước, hạch cổ, dấu xâm lấn, vị trí nguy hiểm, nguy cơ cá nhân và khả năng cải thiện kết cục lâm sàng.

TỪ TỬ THIẾT: ung thư giáp vi thể tồn tại rất nhiều trong dân số bình thường

Một nền tảng rất quan trọng đến từ các nghiên cứu tử thiết. Nghiên cứu kinh điển của Harach et al., 1985 tại Phần Lan khảo sát tuyến giáp tử thiết và phát hiện occult papillary thyroid carcinoma ở 35,6% mẫu tuyến giáp. Đây là bằng chứng mạnh cho thấy trong dân số có một “ổ chứa” ung thư giáp nhú vi thể tồn tại âm thầm, nhiều trường hợp không bao giờ trở thành bệnh lâm sàng trong suốt đời người. (PubMed)

Thông điệp EBM rất rõ: phát hiện được ung thư vi thể không tự động đồng nghĩa bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị ngay. Nếu siêu âm và FNA quá tích cực, ta sẽ biến nhiều tổn thương sinh học im lặng thành “bệnh ung thư” trên hồ sơ.

Theo dõi chủ động papillary thyroid microcarcinoma – PTMC nguy cơ thấp không phải ý tưởng mới. Tại Kuma Hospital, Nhật Bản, active surveillance được Akira Miyauchi khởi đầu từ năm 1993 như một nghiên cứu tiến cứu. (PMC)

Dữ liệu dài hạn của Kuma Hospital rất quan trọng. Nghiên cứu của Miyauchi et al., 2023 trên kinh nghiệm 30 năm gồm 5.646 bệnh nhân PTMC nguy cơ thấp, trong đó 3.222 bệnh nhân theo dõi chủ động và 2.424 bệnh nhân mổ ngay. Trong nhóm theo dõi chủ động, chỉ 3,8% tăng kích thước ≥3 mm; tỷ lệ tăng kích thước tích lũy 10 năm và 20 năm lần lượt là 4,7% và 6,6%. (PMC)

Điều này nói gì? Nó không nói rằng “ung thư giáp nhỏ không bao giờ tiến triển”. Nó nói rằng: đa số PTMC nguy cơ thấp diễn tiến chậm, và có thể theo dõi để chọn đúng bệnh nhân cần can thiệp.

Bài học lớn nhất là Hàn Quốc. Nghiên cứu trên NEJM 2014 mô tả “đại dịch” ung thư tuyến giáp ở Hàn Quốc: tỷ lệ chẩn đoán ung thư giáp tăng rất mạnh, chủ yếu do tầm soát bằng siêu âm, nhưng tử vong do ung thư giáp vẫn ổn định. Tổ hợp “mắc tăng vọt – tử vong không đổi” là dấu hiệu kinh điển của overdiagnosis. (New England Journal of Medicine)

Nói kiểu lâm sàng: nếu ta tìm ra rất nhiều ung thư nhỏ hơn nhưng bệnh nhân không sống lâu hơn, thì ta phải tự hỏi đang cứu người hay đang tạo thêm bệnh nhân.

Đây là điểm nhiều người bỏ qua. Một xét nghiệm có thể làm tăng số ca chẩn đoán, tăng số ca mổ, tăng số ca đốt, tăng số ca uống hormone suốt đời — nhưng nếu không làm giảm tử vong hay biến cố lâm sàng có ý nghĩa, thì không thể gọi là lợi ích thật.

– ATA 2009

ATA 2009 đã nói rất rõ: routine FNA is not recommended for subcentimeter nodules. Guideline này có mở ngoại lệ khi nhân <1 cm có đặc điểm rất nghi ngờ, hạch bất thường, tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử gia đình; nhưng tinh thần chính vẫn là không chọc thường quy nhân dưới 1 cm. (UCSD Internal Medicine Residency)

Đây là mốc rất quan trọng để bác sĩ trẻ hiểu: tư duy không truy đuổi mọi nhân giáp <1 cm đã có từ ít nhất 2009 trong ATA, không phải mới xuất hiện gần đây.

– ATA 2015

ATA 2015 chuẩn hóa mạnh hơn. Với nhân có kiểu hình high suspicion, ATA khuyến cáo FNA khi nhân ≥1 cm. Đây là khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cứ mức trung bình. (PMC)

Nói cách khác: ngay cả khi nhân có hình ảnh nghi ngờ cao, ATA vẫn không tự động khuyến cáo FNA nếu dưới 1 cm, trừ khi có yếu tố nguy cơ khác.

– ACR TI-RADS 2017

ACR TI-RADS 2017 còn rất thực dụng: TR5, tức highly suspicious, khuyến cáo FNA khi ≥1 cm, và chỉ theo dõi siêu âm khi ≥0,5 cm. (JACR)

Đây là câu nên dùng khi phản biện:

ACR TI-RADS không nói TR5 là phải chọc. ACR TI-RADS nói TR5 phải đủ ngưỡng kích thước mới FNA.

– ETA 2023

European Thyroid Association 2023 tiếp tục giữ hướng chọn lọc. Với EU-TIRADS 5, FNA thường dựa trên ngưỡng >10 mm. Với nhân 5–10 mm nguy cơ cao, FNA chỉ nên cân nhắc khi có hạch nghi ngờ, nghi xâm lấn ngoài giáp, hoặc vị trí nguy hiểm. (PMC)

Như vậy, qua nhiều giai đoạn, các guideline lớn không đi theo hướng “thấy nghi là chọc”, mà đi theo hướng chọn lọc theo lợi ích lâm sàng.

Có 4 tầng cần phân biệt.

TR5 / high suspicion nghĩa là nhân có nhiều đặc điểm gợi ý ác tính: rất giảm âm, bờ không đều, vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng, xâm lấn vỏ bao… Nhưng đây chỉ là ước lượng xác suất ác tính, không phải quyết định điều trị.

FNA giúp trả lời: nhân này có khả năng lành hay ác theo Bethesda. Nhưng FNA không tự nó chứng minh rằng bệnh nhân sẽ sống lâu hơn nếu được chọc lúc ≤ 10 mm.

Với nhiều PTMC nguy cơ thấp, phát hiện sớm hơn vài năm có thể chỉ tạo ra lead-time: bệnh nhân biết mình có ung thư sớm hơn, sống với nhãn ung thư lâu hơn, nhưng thời điểm tử vong hoặc nguy cơ tử vong không thay đổi.

Sau FNA Bethesda V/VI, bệnh nhân dễ đi vào chuỗi: lo lắng → mổ hoặc đốt → sẹo, tổn thương thần kinh quặt ngược, suy cận giáp, phải dùng hormone lâu dài, tái khám kéo dài, chi phí và gánh nặng tâm lý.

Không phải ai cũng bị biến chứng, nhưng nguy cơ của can thiệp là thật, trong khi lợi ích sống còn của việc truy đuổi mọi nhân <1 cm chưa được chứng minh.

Không được biến “<1 cm không FNA” thành giáo điều. Đây là điểm bác sĩ lớn hay bác sĩ trẻ đều phải nhớ.

Nhân <1 cm có thể cần FNA hoặc đánh giá tích cực hơn khi có một trong các yếu tố sau:

1. Hạch cổ nghi ngờ di căn. Khi có hạch nghi ngờ nguồn gốc tuyến giáp, EU-TIRADS 2017 khuyến cáo FNA hạch và FNA nhân nghi ngờ nhất trong tuyến giáp. (AFTHY)

2. Nghi xâm lấn ngoài giáp, đặc biệt sát khí quản, thực quản, dây thần kinh quặt ngược.

3. Vị trí nguy hiểm, ví dụ u áp sát khí quản hoặc vùng đường đi dây thần kinh quặt ngược. ETA 2023 nhấn mạnh nhóm 5–10 mm nguy cơ cao có thể FNA nếu có nguy cơ xâm lấn hoặc vị trí đáng lo. (PMC)

4. Nguy cơ cá nhân đặc biệt, như tiền sử xạ trị vùng cổ lúc nhỏ, hội chứng gia đình, nghi ung thư tủy, calcitonin bất thường, hoặc bối cảnh lâm sàng không điển hình.

5. Tiến triển trong quá trình theo dõi, ví dụ tăng kích thước có ý nghĩa, xuất hiện hạch, hoặc thay đổi tương quan với khí quản / thần kinh.

Nói gọn: không FNA ngay không có nghĩa là bỏ mặc. Đó là theo dõi có chiến lược.

Với nhân giáp <1 cm có kiểu hình nghi ngờ cao / TR5, nên đi theo trình tự:

Không ít trường hợp “TR5” là do đọc quá tay: chấm vôi hóa không rõ là comet-tail hay microcalcification, bờ không đều do kỹ thuật, hoặc nhân không thật sự solid hypoechoic. Bác sĩ lâm sàng phải biết xem lại hình, không nên đọc kết luận như đọc sấm truyền.

Nếu chỉ nhìn nhân mà không khảo sát hạch cổ là thiếu. Một nhân <10 mm nhưng có hạch cổ nghi ngờ thì câu chuyện hoàn toàn khác.

Nhân nhỏ nhưng sát khí quản, sát bao sau, vùng rãnh khí-thực quản, gần đường đi thần kinh quặt ngược thì cần cân nhắc khác với nhân nhỏ nằm sâu trong nhu mô, xa cấu trúc quan trọng.

Tuổi, tiền sử xạ trị, tiền sử gia đình, bệnh nền, khả năng theo dõi, mức độ lo lắng, điều kiện tiếp cận y tế — tất cả đều ảnh hưởng đến quyết định.

Có thể có ba hướng: theo dõi chủ động, FNA chọn lọc, hoặc can thiệp khi đủ chỉ định. Không nên biến FNA thành phản xạ tự động.

Có thể nói như sau:

“Nhân này có đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm, nhưng kích thước còn dưới 1 cm và hiện chưa thấy hạch nghi ngờ hay dấu xâm lấn. Theo các hướng dẫn lớn, trường hợp như vậy thường chưa cần chọc kim ngay. Lý do là nếu đây là ung thư tuyến giáp nhú rất nhỏ mà hầu hết là loại này, đa số diễn tiến chậm, theo dõi sát vẫn an toàn. Chọc quá sớm có thể giúp gọi tên bệnh sớm hơn, nhưng chưa chắc giúp sống lâu hơn; ngược lại có thể kéo theo mổ hoặc đốt không cần thiết.”

Bệnh nhân thường nghĩ: “Nghi ung thư mà không chọc là bỏ sót.”

Nhưng thực tế bằng chứng cho thấy: “Không chọc ngay là để tránh biến một nguy cơ nhỏ thành một chuỗi điều trị không cần thiết.”

– SAI LẦM THỨ NHẤT: đồng nhất nguy cơ ác tính với chỉ định FNA.

TR5 là nguy cơ ác tính cao hơn, nhưng không phải chỉ định FNA tuyệt đối.

– SAI LẦM THỨ HAI: nghĩ phát hiện càng sớm càng tốt trong mọi ung thư.

Điều này đúng với nhiều ung thư nguy cơ tử vong cao, nhưng không đúng máy móc với PTMC nguy cơ thấp.

– SAI LẦM THỨ BA: sợ bị quy trách nhiệm nên chọc cho chắc.

“Chọc cho chắc” nghe có vẻ an toàn cho bác sĩ, nhưng chưa chắc an toàn cho bệnh nhân. Y học tốt không phải là làm thật nhiều, mà là làm đúng.

– SAI LẦM THỨ TƯ: theo dõi nhưng không có tiêu chuẩn.

Theo dõi chủ động phải có lịch, có tiêu chí đánh giá tăng trưởng, hạch cổ, xâm lấn, và tiêu chí chuyển sang can thiệp. Theo dõi lỏng lẻo thì không phải EBM, mà là thả trôi.

– MỘT: Nhân giáp <1 cm, kể cả kiểu hình nghi ngờ cao / TR5, thường chưa FNA ngay nếu không có hạch, không xâm lấn, không vị trí nguy hiểm và không yếu tố nguy cơ đặc biệt.

– HAI: Mốc 1 cm không phải mới. Nó dựa trên nhiều thập niên dữ liệu: tử thiết cho thấy ung thư vi thể rất phổ biến; Nhật Bản theo dõi chủ động từ 1993; dịch tễ Hàn Quốc cho thấy siêu âm quá mức làm tăng chẩn đoán nhưng không giảm tử vong; các guideline lớn từ ATA, ACR, ETA đều củng cố tiếp cận chọn lọc.

– BA: Mục tiêu không phải là “không bỏ sót tế bào ung thư”. Mục tiêu là không bỏ sót bệnh ung thư có ý nghĩa lâm sàng.

– BỐN: Theo dõi chủ động không phải là không làm gì. Đó là một chiến lược quản lý có tiêu chuẩn, có điều kiện, có ngưỡng chuyển sang can thiệp.

– NĂM: Trong bối cảnh Việt Nam hiện nay, khi siêu âm tuyến giáp quá phổ biến, FNA quá dễ chỉ định, RFA và phẫu thuật có nguy cơ bị thương mại hóa, bác sĩ càng phải giữ vai trò “người gác cổng” — không để bệnh nhân bị cuốn vào vòng xoáy siêu âm – chọc – mổ – đốt khi lợi ích lâm sàng chưa rõ.

Không FNA ngay nhân giáp TR5 <1 cm không phải vì xem nhẹ ung thư. Ngược lại, đó là biểu hiện của tư duy ung bướu trưởng thành: phân biệt ung thư trên kính hiển vi với ung thư có ý nghĩa lâm sàng.

TR5 nói về nguy cơ ác tính trên siêu âm; FNA phải dựa trên lợi ích lâm sàng. Với nhân <1 cm không hạch, không xâm lấn, không vị trí nguy hiểm, EBM lâu dài ủng hộ theo dõi chọn lọc hơn là chọc ngay.

Y học giỏi không phải là tìm ra mọi ung thư nhỏ nhất, mà là biết ung thư nào cần can thiệp, ung thư nào cần theo dõi, và bệnh nhân nào cần được bảo vệ khỏi điều trị quá mức.

Tài liệu tham khảo

1.Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer. 1985;56(3):531-8. doi:10.1002/1097-0142(19850801)56:3<531::AID-CNCR2820560321>3.0.CO;2-3.

2.Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, Otsuka H. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A study of 408 autopsy cases. Cancer. 1990;65(5):1173-9.

3.Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid. 2003;13(4):381-7. doi:10.1089/105072503321669875.

4.Ito Y, Miyauchi A, Inoue H, Fukushima M, Kihara M, Higashiyama T, et al. An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients. World J Surg. 2010;34(1):28-35. doi:10.1007/s00268-009-0303-0.

5.Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid. 2014;24(1):27-34. doi:10.1089/thy.2013.0367.

6.Miyauchi A, Ito Y, Fujishima M, Miya A, Onoda N, Kihara M, et al. Long-term outcomes of active surveillance and immediate surgery for adult patients with low-risk papillary thyroid microcarcinoma: 30-year experience. Thyroid. 2023;33(7):817-25. doi:10.1089/thy.2023.0076.

7.Ito Y, Miyauchi A, Oda H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: a review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307-15. doi:10.1016/j.ejso.2017.03.004.

8.Sugitani I, Ito Y, Miyauchi A, Imai T, Suzuki S. Indications and strategy for active surveillance of adult low-risk papillary thyroid microcarcinoma: consensus statements from the Japan Association of Endocrine Surgery Task Force on Management for Papillary Thyroid Microcarcinoma. Thyroid. 2021;31(2):183-92. doi:10.1089/thy.2020.0330.

9.Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 2006;295(18):2164-7. doi:10.1001/jama.295.18.2164.

10. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s thyroid-cancer “epidemic” — screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765-7. doi:10.1056/NEJMp1409841.

11.Ahn HS, Welch HG. South Korea’s thyroid-cancer “epidemic” — turning the tide. N Engl J Med. 2015;373(24):2389-90. doi:10.1056/NEJMc1507622.

12. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide thyroid-cancer epidemic? The increasing impact of overdiagnosis. N Engl J Med. 2016;375(7):614-7. doi:10.1056/NEJMp1604412.

13.Gharib H, Papini E, Valcavi R, Baskin HJ, Crescenzi A, Dottorini ME, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12(1):63-102. doi:10.4158/EP.12.1.63.

14.Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-214. doi:10.1089/thy.2009.0110.

15.Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. Endocr Pract. 2010;16(3):468-75. doi:10.4158/EP.16.3.468.

16.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020.

17.Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules — 2016 update. Endocr Pract. 2016;22(5):622-39. doi:10.4158/EP161208.GL.

18.Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System — TI-RADS: White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-95. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046.

19.Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules in adults: the EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017;6(5):225-37. doi:10.1159/000478927.

20.Durante C, Hegedüs L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, et al. 2023 European Thyroid Association clinical practice guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023;12(5):e230067. doi:10.1530/ETJ-23-0067.

21.Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, et al. Screening for thyroid cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2017;317(18):1882-7. doi:10.1001/jama.2017.4011.

22.Lin JS, Bowles EJA, Williams SB, Morrison CC. Screening for thyroid cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;317(18):1888-903. doi:10.1001/jama.2017.0562.

23.IARC Expert Group on Thyroid Health Monitoring after Nuclear Accidents. Thyroid health monitoring after nuclear accidents. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2018. IARC Technical Publications No. 46.