Tầm soát là can thiệp y tế áp dụng cho người chưa có triệu chứng. Vì vậy tiêu chuẩn phải rất nghiêm ngặt. Một chương trình tầm soát đúng cần có ít nhất các yếu tố sau:

– Bệnh cần tầm soát phải là vấn đề sức khỏe quan trọng.

– Có giai đoạn tiền lâm sàng đủ dài để phát hiện sớm có ý nghĩa.

– Có xét nghiệm đủ chính xác, chấp nhận được, an toàn tương đối.

– Có phương pháp điều trị hiệu quả khi phát hiện sớm.

– Quan trọng nhất: phải có bằng chứng lợi ích vượt hại, lý tưởng là giảm tử vong do bệnh đó.

Nếu chỉ dựa vào tiêu chí “phát hiện được nhiều bất thường” thì y học sẽ biến người khỏe thành bệnh nhân tiềm năng. Cái máy càng nhạy, phát hiện càng nhiều, nhưng chưa chắc cứu sống nhiều hơn. Có khi chỉ tạo thêm lo âu, xét nghiệm bổ sung, sinh thiết, mổ xẻ và chi phí.

Nói ngắn gọn: PHÁT HIỆN NHIỀU KHÔNG ĐỒNG NGHĨA VỚI CỨU SỐNG NHIỀU.

CT có tia X. Điều đó đúng. Liều tia của CT cao hơn nhiều xét nghiệm X-quang thông thường. Nhưng trong y khoa, một phương tiện có nguy cơ vẫn có thể được chấp nhận nếu lợi ích đủ lớn.

Ví dụ: bệnh nhân chấn thương, đau bụng cấp, nghi ung thư, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá di căn… CT có vai trò rất quan trọng. Khi có chỉ định đúng, lợi ích của CT thường vượt nguy cơ.

Nhưng CT TOÀN THÂN CHO NGƯỜI KHÔNG TRIỆU CHỨNG là chuyện khác. American College of Radiology nêu rõ rằng chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo CT toàn thân cho người không triệu chứng hoặc không có tiền sử gia đình gợi ý bệnh; cũng chưa có bằng chứng cho thấy cách làm này hiệu quả về chi phí hoặc kéo dài sự sống. ACR còn cảnh báo việc phát hiện nhiều bất thường không ảnh hưởng sức khỏe có thể dẫn đến theo dõi, điều trị không cần thiết và lãng phí.

FDA cũng cho rằng hiện chưa có bằng chứng khoa học cho thấy chụp CT toàn thân ở người không triệu chứng mang lại lợi ích nhiều hơn hại; đồng thời nhấn mạnh bất thường giả có thể kéo theo xét nghiệm không cần thiết, còn kết quả “bình thường” cũng không bảo đảm là người đó không có bệnh.

VÌ VẬY, CÂU ĐÚNG PHẢI LÀ:

CT toàn thân tầm soát ung thư sai không phải vì CT có tia X, mà vì chưa chứng minh được lợi ích sống còn cho người không triệu chứng, trong khi có nguy cơ gây chuỗi hệ lụy sau phát hiện tình cờ.

Tia X là một điểm trừ. Nhưng bài thi rớt là do không chứng minh được giảm tử vong.

Nói CT toàn thân sai vì “KHÔNG PHÁT HIỆN ĐƯỢC TỔN THƯƠNG NHỎ” là một cách giải thích lệch.

Thực tế, CT có thể phát hiện rất nhiều tổn thương nhỏ. Vấn đề là nhiều tổn thương nhỏ đó không chắc là ung thư, không chắc nguy hiểm, không chắc cần điều trị, và không chắc nếu phát hiện sớm thì bệnh nhân sống lâu hơn.

ĐÂY LÀ BẪY RẤT LỚN TRONG TẦM SOÁT:

• Phát hiện sớm hơn nhưng ngày tử vong không thay đổi: lead-time bias.

• Phát hiện nhiều ung thư chậm, hiền, vốn ít gây chết: length-time bias.

• Phát hiện bệnh mà cả đời người đó có thể không bị hại: overdiagnosis.

• Điều trị bệnh không cần điều trị: overtreatment.

NCI nhấn mạnh rằng sống còn sau chẩn đoán không phải là thước đo chính xác để kết luận tầm soát có cứu sống hay không, vì có thể bị sai lệch bởi lead-time bias và các loại thiên lệch khác.

Do đó, nói cho dễ hiểu:

Tầm soát không phải là xem ai được phát hiện ung thư sớm hơn. Tầm soát đúng là xem nhóm được tầm soát có ít tử vong vì ung thư hơn nhóm không tầm soát hay không.

Có người phản đối CT toàn thân nhưng lại đề nghị thay bằng “siêu âm tuyến giáp, siêu âm vú, siêu âm bụng” để tầm soát ung thư.

Cách thay thế này CÀNG SAI VỀ TƯ DUY.

Vì bản chất vẫn là: tầm soát theo gói, theo máy, theo cơ quan nhìn thấy được, chứ không theo bệnh, không theo nguy cơ, không theo bằng chứng giảm tử vong.

• Không có tia X không có nghĩa là đúng.

• Rẻ hơn không có nghĩa là đúng.

• Dễ làm hơn không có nghĩa là đúng.

• Không đau không có nghĩa là vô hại.

Một xét nghiệm vô hại về mặt vật lý vẫn có thể gây hại về mặt y khoa nếu nó kéo theo dương tính giả, chẩn đoán quá mức, điều trị quá mức, lo âu và chi phí.

Nói thẳng:

CT toàn thân là SAI KIỂU CÔNG NGHỆ CAO. Siêu âm giáp – vú – bụng đại trà là SAI KIỂU BÌNH DÂN HÓA. Sai vẫn là sai; cái máy vô tội, TƯ DUY CHỈ ĐỊNH MỚI LÀ THỦ PHẠM.

Siêu âm tuyến giáp là phương tiện rất tốt khi có chỉ định: bướu cổ, nhân giáp sờ thấy, hạch cổ nghi ngờ, triệu chứng vùng cổ, theo dõi nhân giáp đã biết, theo dõi sau điều trị ung thư giáp.

Nhưng dùng siêu âm tuyến giáp để tầm soát ung thư tuyến giáp ở người lớn không triệu chứng là không được khuyến cáo. USPSTF khuyến cáo KHÔNG TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở NGƯỜI LỚN KHÔNG TRIỆU CHỨNG. Lý do là lợi ích không rõ, trong khi tác hại do phát hiện quá mức và điều trị quá mức là có thật.

Đây là điểm rất quan trọng:

Ung thư tuyến giáp là bệnh mà siêu âm phát hiện rất giỏi, nhưng chính vì phát hiện quá giỏi nên dễ tạo ra “dịch bệnh chẩn đoán”.

Nhiều ung thư tuyến giáp nhỏ, biệt hóa tốt, diễn tiến chậm, tiên lượng rất tốt. Nếu siêu âm đại trà, sẽ phát hiện thêm rất nhiều nhân giáp và vi ung thư tuyến giáp, kéo theo FNA, mổ, lo lắng, hạ canxi, khàn tiếng, dùng hormone suốt đời… trong khi tử vong do ung thư tuyến giáp không giảm tương xứng.

Câu ngắn gọn:

Với tuyến giáp: phương tiện đúng, nhưng bệnh không phải mục tiêu tầm soát đại trà.

Ung thư vú là bệnh cần tầm soát. Nhưng phương tiện nền tảng để tầm soát ung thư vú cho phụ nữ nguy cơ trung bình là nhũ ảnh, không phải siêu âm vú đơn thuần.

USPSTF 2024 khuyến cáo phụ nữ 40–74 tuổi nên tầm soát ung thư vú bằng nhũ ảnh mỗi 2 năm. Đồng thời, USPSTF kết luận hiện chưa đủ bằng chứng để đánh giá cân bằng lợi ích – hại của siêu âm hoặc MRI bổ sung sau nhũ ảnh âm tính, kể cả ở phụ nữ có mô vú đặc.

Siêu âm vú vẫn rất có giá trị trong thực hành: đánh giá khối sờ thấy, phân biệt nang – đặc, hướng dẫn sinh thiết, bổ sung trong một số nhóm vú đặc hoặc nguy cơ cao theo chỉ định cá nhân hóa. Nhưng lấy siêu âm làm phương tiện tầm soát chính, thay cho nhũ ảnh, là sai vai trò.

Câu ngắn gọn:

Với ung thư vú: bệnh đúng để tầm soát, nhưng siêu âm đơn thuần không phải phương tiện nền tảng.

“Siêu âm bụng tầm soát ung thư” là một cụm từ nghe rất hiền, nhưng rất nguy hiểm vì mơ hồ.

Tầm soát ung thư gì? Gan? Tụy? Thận? Dạ dày? Đại tràng? Buồng trứng? Đường mật? Hạch ổ bụng?

Mỗi loại ung thư có sinh học khác nhau, nguy cơ khác nhau, diễn tiến khác nhau, phương tiện tầm soát khác nhau. Không thể gom lại thành một gói “siêu âm bụng tầm soát ung thư”.

Siêu âm bụng đại trà dễ phát hiện nang gan, nang thận, u máu gan, polyp túi mật nhỏ, sỏi mật, hạch nhỏ, nhân thượng thận, dịch ít… Nhiều bất thường không liên quan ung thư nhưng lại kéo bệnh nhân vào vòng xoáy CT, MRI, xét nghiệm máu, tái khám, lo âu.

Nói thẳng:

Siêu âm bụng cho người khỏe để rà ung thư toàn bụng là tầm soát mù.

Cần phân biệt rất rõ:

Siêu âm bụng đại trà để “tầm soát ung thư toàn bụng” là sai.

Nhưng: Siêu âm gan định kỳ ở NGƯỜI CÓ NGUY CƠ CAO ung thư gan là đúng.

* NHƯNG SẼ KHỘNG ĐÚNG khi siêu âm gan cho bất cứ ai dù không có nguy cơ cao

Ví dụ: người xơ gan, người viêm gan B mạn thuộc nhóm nguy cơ cao, một số nhóm bệnh gan mạn nguy cơ cao. Đây không phải là “gói siêu âm bụng cho yên tâm”, mà là giám sát một bệnh cụ thể: ung thư biểu mô tế bào gan, trên một nhóm nguy cơ cụ thể, bằng một phương tiện có khuyến cáo.

AASLD khuyến cáo giám sát HCC ở nhóm nguy cơ với khoảng cách bán niên, tức khoảng mỗi 6 tháng; siêu âm gan thường được dùng, có thể kết hợp AFP tùy bối cảnh.

Câu nên dùng:

Siêu âm gan cho người viêm gan B nguy cơ cao hoặc xơ gan là tầm soát có mục tiêu. Siêu âm bụng cho người khỏe để “rà ung thư toàn bụng” là tầm soát mù. Hai việc nhìn giống nhau vì cùng cầm đầu dò siêu âm, nhưng tư duy y khoa khác hẳn nhau.

KHÔNG NÊN CỰC ĐOAN theo kiểu: “CT là xấu, siêu âm là tốt.”

Y học không đánh giá phương tiện bằng cảm tính. Một xét nghiệm đúng hay sai phụ thuộc vào NGƯỜI NÀO, BỆNH NÀO, MỤC TIÊU GÌ, THỜI ĐIỂM NÀO, VÀ SAU KHI CÓ KẾT QUẢ SẼ XỬ TRÍ RA SAO.

@ CT toàn thân cho người khỏe không triệu chứng: KHÔNG KHUYẾN CÁO.

@ CT chẩn đoán khi có triệu chứng hoặc nghi ngờ bệnh cụ thể: CÓ THỂ RẤT ĐÚNG.

@ CT liều thấp tầm soát ung thư phổi ở người nguy cơ cao: CÓ KHUYẾN CÁO RÕ. USPSTF khuyến cáo hằng năm bằng CT liều thấp cho người 50–80 tuổi, hút thuốc ít nhất 20 pack-year, còn hút hoặc đã bỏ trong vòng 15 năm.

@ Siêu âm tuyến giáp đại trà: KHÔNG KHUYẾN CÁO.

@ Siêu âm vú đơn thuần thay nhũ ảnh: SAI VAI TRÒ.

@ Siêu âm gan định kỳ cho người xơ gan hoặc viêm gan B nguy cơ cao: ĐÚNG VAI TRÒ.

@ Cốt lõi là KHÔNG TÔN THỜ MÁY và cũng KHÔNG KỲ THỊ MÁY.

Khi tư vấn tầm soát ung thư, bác sĩ cần tránh tư duy “có máy gì làm máy đó”. Tầm soát không phải là bán một gói xét nghiệm. Tầm soát là một quyết định y khoa dựa trên bệnh học, dịch tễ, nguy cơ cá nhân, bằng chứng giảm tử vong, lợi ích – nguy cơ – chi phí và năng lực xử trí sau kết quả bất thường.

Một xét nghiệm tầm soát nên được hỏi bằng 6 câu:

1. Tầm soát ung thư gì?

2. Người này có thuộc nhóm nên tầm soát không?

3. Phương tiện này có được chứng minh giảm tử vong hoặc cải thiện kết cục không?

4. Khoảng cách lặp lại bao lâu?

5. Nếu dương tính, thuật toán xử trí tiếp theo là gì?

6. Tác hại của dương tính giả, chẩn đoán quá mức, điều trị quá mức và chi phí là bao nhiêu?

Nếu không trả lời được 6 câu này, đừng gọi đó là tầm soát ung thư. Gọi đúng tên hơn là: rà bệnh theo cảm tính.

Không phải cứ đi tìm ung thư sớm là tốt. Tìm đúng mới tốt.

Tầm soát ung thư đúng không phải là chụp từ đầu đến chân, siêu âm từ cổ xuống bụng, xét nghiệm máu một loạt rồi hy vọng “bắt được ung thư từ trong trứng nước”.

Tầm soát đúng là:

ĐÚNG BỆNH – ĐÚNG NGƯỜI – ĐÚNG TUỔI – ĐÚNG NGUY CƠ – ĐÚNG PHƯƠNG TIỆN – ĐÚNG KHOẢNG CÁCH – ĐÚNG ĐƯỜNG XỬ TRÍ SAU KẾT QUẢ.

Người dân cần cảnh giác với các cụm từ nghe rất hấp dẫn:

“Gói tầm soát ung thư toàn thân.”

“Siêu âm tổng quát phát hiện sớm ung thư.”

“CT toàn thân tìm ung thư khi chưa có triệu chứng.”

“Làm cho yên tâm.”

“Không tia X nên vô hại.”

Trong y khoa, “cho yên tâm” là câu rất đắt. Đắt tiền, đắt lo âu, và đôi khi đắt bằng một cuộc mổ không cần thiết.

KẾT LUẬN

Chụp CT toàn thân tầm soát ung thư là không được khuyến cáo, nhưng giải thích rằng sai chủ yếu vì nhiễm tia X là chưa đủ.

• Nói CT sai vì không phát hiện được tổn thương nhỏ lại càng lệch.

• Vấn đề cốt lõi là không có bằng chứng cho thấy CT toàn thân ở người không triệu chứng giúp giảm tử vong hoặc kéo dài sự sống, trong khi nó có thể phát hiện rất nhiều bất thường tình cờ và kéo theo chuỗi can thiệp không cần thiết.

• Thay CT toàn thân bằng siêu âm giáp – vú – bụng đại trà không phải là sửa sai, mà là đổi từ một sai lầm công nghệ cao sang một sai lầm bình dân hơn.

Tầm soát ung thư không phải là “soi càng nhiều càng tốt”. Tầm soát ung thư là một can thiệp y khoa nghiêm túc, phải được chứng minh bằng kết cục thật: ít chết hơn, ít bệnh nặng hơn, lợi ích vượt hại hơn.

CÁI MÁY KHÔNG QUYẾT ĐỊNH ĐÚNG SAI.

TƯ DUY CHỈ ĐỊNH MỚI QUYẾT ĐỊNH ĐÚNG SAI.

𝐁𝐒 𝐂𝐊𝐈𝐈 𝐍𝐠𝐮𝐲ễ𝐧 𝐇ữ𝐮 𝐇ò𝐚 – 𝐂𝐡𝐮𝐲ê𝐧 𝐠𝐢𝐚 𝐔𝐧𝐠 𝐛ướ𝐮, 𝐂ố 𝐯ấ𝐧 𝐂𝐡𝐮𝐲ê𝐧 𝐦ô𝐧 𝐇ệ 𝐭𝐡ố𝐧𝐠 𝐏𝐡ò𝐧𝐠 𝐤𝐡á𝐦 𝐏𝐚𝐬𝐭𝐞𝐮𝐫

Tài liệu tham khảo

1. American College of Radiology. ACR statement on whole body CT screening. ACR Position Statements; 2002.

2. U.S. Food and Drug Administration. Full-body CT scans: what you need to know. FDA; 2017.

3. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for thyroid cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2017;317(18):1882-1887.

4. Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB, et al; US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2024;331(22):1918-1930.

5. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, et al; US Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2021;325(10):962-970.

6. Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD practice guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965.

7. National Cancer Institute. What cancer screening statistics really tell us. NCI; 2018.

8. Cancer Council Australia. Principles of cancer screening. National Cancer Prevention Policy; updated online.

9. World Health Organization Regional Office for Europe. Screening programmes: a short guide. Increase effectiveness, maximize benefits and minimize harm. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020.