logo Phòng khám Đa khoa Pasteur Đà Nẵng
Số 39 - Nguyễn Tường Phổ

Hòa Minh - Liên Chiểu - Đà Nẵng

Tin tức / Blogs​

PHÌ ĐẠI V.A Ở TRẺ NHỎ

Phì đại V.A là rối loạn rất phổ biến ở trẻ em và có thể gây ra các triệu chứng như: thở miệng, tắc nghẽn mũi, nói giọng mũi, ngủ ngáy và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) cũng như viêm xoang mạn và viêm tai giữa tái phát. Di chứng kéo dài nghiêm trọng hơn, điển hình là thứ phát sau OSA gồm: bất thường về nhận thức (ví dụ khó khăn về hành vi và học tập, khả năng tập trung kém, hiếu động thái quá, chỉ số thông minh dưới mức trung bình); bệnh lý tim mạch (ví dụ giảm phân suất tống máu thất phải, phì đại thất trái, tăng huyết áp tâm trương) và chậm phát triển. Dựa vào X-quang hay nội soi mũi có thể quan sát được tình trạng V.A của trẻ.
Hiện nay tại VN, việc lạm dùng thủ thuật nạo V.A, cắt amidan đang diễn ra rất phổ biến. Vậy liệu chỉ định nạo VA cho trẻ đã thật sự đúng chưa; và việc lạm dụng thủ thuật này sẽ gây ra những hậu quả gì cho trẻ? Cùng tìm hiểu !

1. V.A LÀ GÌ?

VA là từ viết tắt từ tiếng Pháp “Végétations Adénoides”, là tổ chức lympho nằm ở vòm mũi họng, vị trí cửa mũi sau. V.A là một phần thuộc vòng bạch huyết Waldeyer, là nơi có vai trò quan trọng tiếp xúc với các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp và đường tiêu hóa. Vòng bạch huyết này có vai trò như hàng rào bảo vệ chống lại các tác nhân gây nhiễm trùng và đóng vai trò vô cùng quan trọng trong sự phát triển của hệ thống miễn dịch.
Nguyên nhân gây ra phì đại V.A ở trẻ em chưa được hiểu một cách đầy đủ. Chúng có thể liên quan đến các phản ứng miễn dịch, yếu tố nội tiết hoặc thông qua yếu tố di truyền.
Các chức năng miễn dịch của V.A dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của chúng trong suốt những năm đầu đời. Hình dạng và kích thước của nó thay đổi đáng kể từ 3-6 tuổi. Sau 6 tuổi, sự phát triển của tổ chức V.A này trở nên bị ức chế trong khi khoang mũi họng phát triển. Về sau các mô bạch huyết trở nên bị thoái hóa (do sự phát triển của mô xơ và teo mỡ), do đó ở hầu hết người trưởng thành, tổ chức V.A xuất hiện ở dạng tồn dư, không biến mất hoàn toàn. Các tổ chức này hoạt động miễn dịch mạnh nhất từ 4-10 tuổi và quá trình thoái hóa của chúng bắt đầu từ sau tuổi dậy thì.

2. Các đặc điểm lâm sàng của phì đại V.A (Adenoid Hypertrophy)?

V.A trở nên to hơn ở những năm đầu đời (giai đoạn sớm) do chúng tham gia vào cơ chế miễn dịch của cơ thể. Một vài trẻ có thể phát triển đáp ứng miễn dịch bất thường, dẫn đến viêm mạn tính V.A, sau đó có thể lan ra các vùng lân cận, như mũi, xoang và tai giữa. Viêm V.A mạn tính tiến triển trong 1 số trường hợp có tình trạng kháng nguyên lạ lẩn tránh phản ứng miễn dịch, tăng sinh phát triển trước khi phản ứng miễn dịch được kích hoạt hiệu quả. Tình trạng nhiễm trùng cấp hay mạn tính tái phát của V.A thường tồn tại cùng một lúc với sự quá phát của nó. Đây là nguyên nhân gây tắc nghẽn vùng mũi họng và/ hoặc ống Eustachian. Phì đại V.A quá phát làm giảm hoặc làm tắc nghẽn đường hô hấp trên và thường dẫn đến hậu quả kéo dài nếu không được điều trị. Tỷ lệ ước tính tình trạng này ở trẻ chiếm #34%.
Tình trạng hay gặp nhất của bệnh lý ở VA là viêm nhiễm cấp hoặc mạn tính tái phát. VA bị viêm thường bị bao phủ bởi 1 lớp dịch nhầy với dịch tiết chảy xuống thành sau họng.
Chất nhầy bên trong đường hô hấp có vai trò như hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của tác nhân vi khuẩn và virus. Khi niêm mạc tiếp xúc với các tác nhân sau đó sẽ sản xuất ra các cytokines gây viêm và tăng cường phản ứng miễn dịch. Khi tình trạng viêm mạn tính lâu dài, thì hàng rào bảo vệ này sẽ bị phá hủy và góp phần gây bội nhiễm vi khuẩn. Các vi sinh vật có trong dịch tiết viêm có thể nhân lên nhanh chóng và sản xuất lớp màng sinh học, làm khó loại bỏ chúng ra khỏi hệ thống miễn dịch vật chủ.
Bội nhiễm vi khuẩn dẫn đến làm tăng các triệu chứng liên quan đến phì đại VA, tăng dịch tiết ở mũi. Đã chứng minh được rằng tình trạng phì đại VA kết hợp với viêm mũi dị ứng cũng liên quan đến các triệu chứng nặng hơn và kéo dài dai dẳng hơn, trong đó có chảy nước mũi kéo dài. Một số thay đổi cũng được nhận thấy trong năm, trong đó vào mùa đông, VA ở mức độ lớn hơn được bao phủ bởi dịch tiết so với mùa hè.
Các triệu chứng đi kèm với tình trạng viêm VA mạn tính là chảy nước mũi mạn tính, tắc nghẽn mũi, ngủ ngáy, thở mũi chuyển sang thở bằng miệng và hơi thở có mùi hôi.
????Do sự liên kết khác biệt giữa tai giữa, mũi và các xoang cạnh mũi , đánh giá lâm sàng của phì đại V.A nên dựa trên sự so sánh với khám lâm sàng chuyên khoa tai mũi họng toàn diện.
????V.A gây tắc nghẽn đường thở có thể dẫn đến:
✔Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS)).
✔Viêm xoang mạn
✔Viêm tai giữa thanh dịch
✔Biến dạng vùng sọ mặt
✔Rối loạn ngôn ngữ và phát âm
✔Rối loạn về sự phát triển thể chất và tinh thần trí tuệ
Tình Trạng Phì Đại V.a Ở Trẻ Nhỏ
Phì đại V.A ở trẻ nhỏ

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM/PHÌ ĐẠI V.A?

Trong trường hợp phì đại V.A do nhiễm trùng cấp hoặc mạn, điều trị với kháng sinh là bước đầu tiên. Amoxicillin có thể được sử dụng đối với viêm V.A cấp không biến chứng, tuy nhiên nên bổ sung chất ức chế beta-lactamase như axit clavulanic đối với trường hợp nhiễm trùng mãn tính hoặc tái phát. Clindamycin hay azithromycin thì được xem xét thay thế trong trường hợp dị ứng với penicillin. Steroid ở mũi được khuyến nghị như 1 lựa chọn bổ sung có hiệu quả khi điều trị ngắn ngày. Tuy nhiên các bằng chứng còn chưa rõ về hiệu quả cũng như làm giảm kích thước Phì đại V.A.
Nạo V.A là lựa chọn điều trị phẫu thuật đối với phì đại V.A.

4. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NẠO V.A?

CÓ 3 NHÓM CHỈ ĐỊNH CHÍNH SAU
A.TẮC NGHẼN PHÍA SAU MŨI DO QUÁ PHÁT V.A
Tắc nghẽn sau mũi do quá phát phì đại V.A có những đặc điểm như : thở bằng miệng , nói giọng mũi, giảm khả năng ngửi. Tình trạng quá phát V.A cần phải được phân biệt với chứng viêm mũi cấp, viêm mũi dị ứng, cấu trúc bất thường khoang mũi.
Với những trường hợp tắc nghẽn NẶNG (có ngưng thở lúc ngủ ) do quá phát phì đại V.A thì có chỉ định nạo phì đại V.A tuyệt đối.
Với những trường hợp tắc nghẽn MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH (thở miệng , giảm ngửi, giọng mũi ) do quá phát V.A kéo dài trên 1 năm ????Tiến hành nạo V.A nếu điều trị bảo tồn không thành công. Điều trị bảo tồn bao gồm kháng sinh 1 tháng và xịt corticoid vào mũi 6 tuần liên tục (nếu điều trị bảo tồn thấy cải thiện triệu chứng tốt có thể tiếp tục xịt corticoid lên đến 6 tháng).
Trường hợp trẻ có bộ mặt V.A thì việc nạo V.A còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên nếu xác định bộ mặt V.A này gây ra do quá phát phì đại V.A nặng thì nên nạo.
B. VIÊM XOANG MẠN
Nếu trẻ có tình trạng viêm xoang mạn tính, không đáp ứng với điệu trị nội khoa thì nạo V.A được xem xét tiến hành sau khi đã loại trừ các yếu tố khác gây viêm xoang chẳng hạn dị ứng, xơ nang, suy giảm miễn dịch….
C. VIÊM TAI GIỮA
Những trẻ bị viêm tai giữa cấp tái đi tái lại hoặc viêm tai giữa ứ dịch mạn tính, đã từng được đặt ống thông vòi nhĩ (hiện tại đã được lấy ra ), thay vì đặt lại ống thông mới thì nên nạo V.A tốt hơn. Với những trẻ bị viêm tai giữa cấp tái đi tái lại hoặc viêm tai giữa mạn ứ dịch nhưng chưa từng được đặt ống thông vòi nhĩ trước đó thì không nên nạo V.A ngay mà nên đặt ống và theo dõi, trừ khi có thêm chỉ định khác cho việc nạo V.A (chẳng hạn tắc nghẽn nặng, ngưng thở….)
CHỐNG CHỈ ĐỊNH NẠO V.A VÀ / HOẶC CẮT AMIDAN
✔Rối loạn đông cầm máu: Thiếu máu và các rối loạn đông cầm máu là những chống chỉ định về huyết học đối với phẫu thuật amidan và V.A. Phẫu thuật không nên được thực hiện nếu Hb <10g/dL hoặc nếu Hct <30%. Đánh giá tiền phẫu cho các rối loạn về máu.
✔Dị dạng vòm
✔Đang có nhiễm trùng cấp tính: Chống chỉ định của cắt amidan và nạo VA ở trẻ em có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ ( viêm họng, cảm lạnh thông thường) trừ khi trẻ có triệu chứng tắc nghẽn khẩn cấp đang hiện diện hoặc thất bại với điều trị kháng sinh kéo dài. 1 khoảng thời gian ít nhất 3 tuần sau một đợt nhiễm trùng cấp tính thường đủ để hồi phục và giảm đi nguy cơ xuất huyết do phẫu thuật.

5. Nạo V.A và cắt amidan ở trẻ em có làm gia tăng các bệnh lí nhiễm trùng và dị ứng đường hô hấp ở trẻ em không ?

Một nghiên cứu thực hiện trên gần 1.2 triệu trẻ em nhằm đánh giá về mối liên hệ lâu dài giữa việc cắt / nạo amidan/ V.A với nguy cơ các bệnh nhiễm trùng và dị ứng đường hô hấp đã được công bố.
Trong đó có 17460 trẻ được nạo V.A, 11830 trẻ được cắt amidan và 31377 trẻ được cắt cả amidan và nạo V.A. Nhóm trẻ này được so sánh với nhóm đối chứng (1157684 trẻ) là trẻ không phẫu thuật. Nhóm phẫu thuật cắt amidan và nạo V.A có sự gia tăng gấp 2-3 lần các bệnh lí nhiễm trùng hô hấp trên so với nhóm chứng, có sự gia tăng nhẹ về nguy cơ các bệnh nhiễm trùng, dị ứng cũng được phát hiện. Nhóm trẻ vừa cắt amidan vừa nạo V.A có sự gia tăng 17 % nguy cơ các bệnh nhiễm trùng.
Mặc dù các biện pháp xử lí dữ liệu được sử dụng nghiêm ngặt nhằm tránh gây nhiễu quá trình nghiên cứu nhưng có thể cũng chưa được tính toán đầy đủ.
????Điều quan trọng rút ra từ nghiên cứu này là bác sĩ phải hết sức cân nhắc lợi ích và nguy cơ dài hạn và thực hiện đúng chỉ định tuyệt đối khi đưa ra quyết định nạo V.A hay cắt amidan cho trẻ em.

6. Nguyên tắc nạo V.A?

a. Nếu trẻ đang bị tái phát VA thì đừng nghĩ đến nạo mà phải điều trị cho khỏi, sau đó mới đánh giá được VA ở độ mấy.
b. Đánh giá mức độ của VA khi trẻ ở trạng thái bình thường, không bị ốm. Lúc trẻ đang ốm, kích thước VA không chính xác, nên dễ dẫn đến quyết định vội vàng.
c. Đánh giá lại các lần tái phát mũi họng. Xem lần nào do VA, lần nào không do VA để đánh giá tần suất tái phát trước khi ra quyết định.
d. Nạo xong trẻ vẫn có thể bị các bệnh lý về mũi họng lại nên đừng quá kỳ vọng vào việc nạo xong sẽ không bị tái phát.
TÓM LẠI
✅Nạo VA là quy trình phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện ở trẻ em. Chỉ định nạo V.A cũng tương tự chỉ định cắt amidan gồm tắc nghẽn và nhiễm trùng tái đi tái lại (Xem chỉ định cắt amidan tại đây)
✅Trong 1 nghiên cứu hồi cứu, ba mẹ của trẻ ở độ tuổi 2-17 tuổi đã nạo V.A trước đó do tắc nghẽn đã trả lời bảng câu hỏi sau 3-5 năm phẫu thuật. Qua đó cho thấy tỷ lệ cải thiện triệu chứng dao động từ 74-87%. Trong 1 vài trường hợp, sự không cải thiện đó là do sự tái phát triển mô V.A nhưng trong hầu hết các trường hợp, không cải thiện được là do bất thường về cấu trúc hoặc niêm mạc mũi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bs Lê Thanh Thùy – Phòng khám đa khoa Pasteur

PHÒNG KHÁM ĐA KHOA PASTEUR TẠI ĐÀ NẴNG

bài viết liên quan

ĐẶT LỊCH HẸN

Vui lòng đặt lịch khám với chúng tôi trước để được phục vụ tốt hơn