Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng nguy hiểm, có thể đe dọa tính mạng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Bài viết của Bs Lê Thanh Thùy – Phòng khám đa khoa Pasteur cung cấp thông tin về tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên từ các nguồn uy tín trên thế giới, giải thích nguyên nhân, triệu chứng và phương pháp điều trị hiệu quả

Mục lục

1.XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Xuất huyết tiêu hóa gồm 2 loại: xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới.

Xuất huyết tiêu hóa trên là xuất huyết xảy ra trên dây chằng Treitz- đây là dây chằng treo của tá tràng (chỗ nối tá tràng và hỗng tràng). Xuất huyết tiêu hóa trên có thể bao gồm: thực quản, dạ dày hay tá tràng.

Xuất huyết tiêu hóa trên có thể có các triệu chứng phổ biến như nôn ra máu đỏ tươi hoặc bã cà phê và/ hoặc đi cầu phân đen.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Nguyên nhân hay gặp nhất gây ra xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em rất đa dạng phụ thuộc vào độ tuổi và địa lý. Ví dụ ở các nước phương Tây, nguyên nhân hay gặp là do loét dạ dày, tá tràng, viêm thực quản, viêm dạ dày và do giãn vỡ tĩnh mạch.. Ở các nước như Ấn độ và một số nước khác thì nguyên nhân giãn vỡ tĩnh mạch hay gặp hơn..Một số liên quan đến bất thường về cấu trúc mạch máu và các rối loạn đông cầm máu bẩm sinh hay mắc phải có thể gây ra xuất huyết ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời.

– Trẻ sơ sinh: xuất huyết tiêu hóa trên hiếm gặp nhưng có thể xảy ra do một vài nguyên nhân:

+ Nuốt phải máu mẹ, phân biệt với xuất huyết tiêu hóa trên

+ Thiếu vitamin K

+ Viêm/ loét dạ dày do stress ( stress do tình trạng bệnh nặng)

+ Viêm thực quản

+ Chấn thương có thể do đặt sonde dạ dày..

+ Bất thường mạch máu

+ Dị dạng đường tiêu hóa: ruột đôi

+ Bệnh rối loạn đông cầm máu: thường do nhiễm trùng, suy gan hoặc thiếu yếu tố đông cầm máu bẩm sinh

+ Bất dung nạp với protein trong sữa: ít gặp XHTH trên hơn là XHTH dưới

+ Thiếu các yếu tố đông máu bẩm sinh

– Trẻ bú mẹ:

+ Viêm/ loét dạ dày do stress

+ Các bệnh lý liên quan acid của dạ dày: tiết acid quá nhiều gây viêm thực quản, dạ dày gây loét

+ Vết rách Mallory Weiss (đoạn cuối thực quản- đầu dạ dày) (thường liên quan đến nôn): thường vết rách nhỏ và tự khỏi.

+ Viêm thực quản

+ Bất thường về mạch máu

+ Dị dạng đường tiêu hóa: ruột đôi

+ Giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày, thực quản

+ Tắc tá tràng do các hệ thống dây chằng trong lòng tá tràng

+ Tắc ruột

– Trẻ lớn và thanh thiếu niên:

+ Vết rách Mallory Weiss

+ Viêm loét do acid dạ dày: thường gặp trong bệnh nặng hoặc sử dụng thuốc NSAIDs,

+ Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày: nguyên nhân phổ biến nhất gây XHTH trên nặng ở trẻ em. Ví dụ lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hoặc giảm tiểu cầu, thậm chí ở những BN không có tiền sử bệnh gan.

+ Viêm thực quản: thường gặp nhất là do trào ngược

+ Dị vật đường tiêu hóa

+ Ăn/ uống phải các chất ăn mòn: acid/ kiềm

+ Viêm mạch: ban xuất huyết Henoch Schonlein

+ Bệnh Crohn

+ Tắc ruột

+ Tổn thương mạch máu dưới niêm mạc đường tiêu hóa

+ Chảy máu đường mật

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bao gồm nôn máu nguồn gốc từ các cấu trúc hoặc cơ quan khác không phải đường tiêu hóa, có thể từ mũi, hầu họng, được bệnh nhân nuốt vào và nôn ra ngoài hoặc có thể ăn các thực phẩm màu giống máu.

+ Nuốt phải máu mẹ: có thể xảy ra trong quá trình sinh hoặc trong khi cho con bú. Có thể dùng một số test để phân biệt máu mẹ hay máu của trẻ.

Ví dụ Apt-Downey test: HbF thường không bị biến thể bởi alkaline-kiềm, vẫn giữ được màu đỏ/ hồng. Trong khi đó, Hb người lớn chuyển thành vàng/ nâu

+ Chảy máu cam: do nuốt phải máu từ mũi, họng, gây chẩn đoán nhầm xuất huyết tiêu hóa. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi.

+ Các chất giống máu: thực phẩm hoặc thuốc có màu đỏ, có thể nhầm lẫn với máu, đặc biệt sau khi nôn

4. BIỂU HIỆN BỆNH

Xuất huyết tiêu hóa trên có các biểu hiện điển hình thường gặp nhất là nôn ra máu hoặc màu như bã cà phê và/ hoặc đi cầu phân đen.

– Nôn ra máu: máu đỏ tươi thường cho thấy tình trạng xuất huyết nhanh và ồ ạt. Nếu màu như bã cà phê thường cho thấy xuất huyết chậm hơn vì máu có thời gian biến đổi sau khi tiếp xúc với acid của dạ dày.

– Phân: xuất huyết tiêu hóa trên thường biểu hiện màu đỏ thẫm hoặc đen, phân dính. Ngược lại xuất huyết tiêu hóa dưới thì phân thường màu đỏ tươi. Tuy nhiên dấu hiệu này chưa thể phân biệt rõ xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới vì nếu xuất huyết tiêu hóa trên mà máu chảy lượng nhiều, ồ ạt thì máu có thể xuống đại tràng nhanh và hoàn toàn có thể thấy máu màu đỏ tươi. Và nếu xuất huyết tiêu hóa dưới nhưng ở vị trí khá cao như ruột non (ví dụ hỗng tràng) thì thời gian lưu lại trong đường tiêu hóa có thể lâu hơn và phân có thể màu đen.

5. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Đánh giá ban đầu với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên luôn luôn chú ý huyết động bệnh nhân, và có chỉ định hồi sức không. Vì trẻ em có khả năng bù trừ kém hơn người lớn, do đó việc đánh giá huyết động phải nhanh chóng và đảm bảo hồi sức sớm là rất quan trọng.

– Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân gồm nhịp tim, huyết áp, thay đổi huyết áp tư thế, thời gian đổ đầy mao mạch CRT, nhịp thở, SpO2

– Nếu bệnh nhân không ổn định huyết động ví dụ sốc, hạ huyết áp tư thế cần nhập khoa Hồi sức tích cực để đánh giá và hồi sức tích cực cho bệnh nhân

– Sau khi ổn định bệnh nhân, thì sẽ tiến hành một số chỉ định để tìm nguyên nhân xuất huyết:

Nội soi: thường được chỉ định ở các trường hợp xuất huyết nhanh hoặc nguồn gốc xuất huyết chưa giải thích được sau khi đã hỏi bệnh và thăm khám hoặc nếu có dấu hiệu sốc.

Xuất huyết nhanh có thể gợi ý dựa vào các đợt nôn máu số lượng lớn hoặc thể tích máu qua sonde dạ dày lớn hoặc giảm Hb tương đối nhanh. Nội soi không chỉ giúp chẩn đoán nguyên nhân mà còn để điều trị cầm máu trong quá trình nội soi.

Thời điểm chỉ định nội soi khi bệnh nhân đã ổn định và trong vòng 24-48 giờ khi có các biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa

– Các biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng gồm có:

+ Đi cầu phân máu hoặc phân đen

+ Nhịp tim tăng >20 nhịp/ phút so với nhịp tim bình thường theo tuổi

+ Thời gian đổ đầy mao mạch CRT kéo dài

+ Giảm Hb >20 g/L

+ Cần truyền dịch

+ Cần truyền máu khi Hb <80 g/L

– Đánh giá tiền sử bệnh sử: có thể ước lượng thời gian xuất huyết, ước lượng lượng máu mất và có các triệu chứng kèm theo để chẩn đoán nguyên nhân

– Lưu ý đến các triệu chứng của đường tiêu hóa ví dụ như: ăn kém khó tiêu, ợ nóng, đau bụng, khó nuốt, sụt cân. Ở trẻ nhũ nhi, các đặc điểm về tiêu hóa này có thể không đặc trưng, trẻ có thể chỉ có tình trạng ăn kém và kích thích

Ngoài ra cần làm một số cận lâm sàng khác như:

+ Công thức máu: Hb, Hct, tiểu cầu

+ BUN, creatinine, AST, ALT, GGT, PT, APTT, INR..nhóm máu, phản ứng chéo

+ BUN/ Creatinin >20 có thể gợi ý suy thận trước thận, tức thiếu dịch do mất máu khối lượng nhiều

+ Xquang bụng không chuẩn bị: đánh giá tắc ruột, thủng ruột hoặc các dị vật cản quang

+ Siêu âm bụng: đánh giá gan lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa..

+ Chụp cộng hưởng từ mạch máu hoặc cắt lớp vi tính mạch máu có thể hữu ích nếu nội soi không xác định được nguồn chảy máu

+ Xạ hình và chụp mạch hiếm khi cần thiết

6. XỬ TRÍ

Đánh giá huyết động bệnh nhân

– Nếu không ổn định🡪 hồi sức

– Nếu ổn định:

+ Nghi ngờ XHTH trên: nôn máu, đi ngoài phân đen hoặc nôn máu, bã cà phê🡪 tiến hành hỏi bệnh và khám bệnh đánh giá nguyên nhân

+ Nhập viện

+ Dùng thuốc kháng acid PPI (ưu tiên hơn) hoặc kháng histamin H2

+ Đánh giá trước nội soi

+ Sau nội soi tùy nguyên nhân mà sẽ điều trị thuốc hoặc kẹp cần máu kịp thời

Thuốc

– Thuốc giảm tiết acid: điều trị và phòng ngừa các rối loạn do bệnh lý dạ dày

– Các thuốc tác động mạch máu có thể hiệu quả trong các trường hợp xuất huyết do mạch máu, như giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Nội soi

– Nội soi để tìm nguồn chảy máu, đánh giá phân tầng nguy cơ dựa trên nội soi để kịp thời can thiệp

– Nội soi khuyến cáo trong 24-48 giờ trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên cấp và nặng, đặc biệt nếu cần truyền máu. Thậm chí có thể nội soi cấp cứu nếu xuất huyết không kiểm soát được

– Ở các trường hợp trẻ chảy máu mức độ nhẹ nhưng không rõ nguồn gốc và dai dẳng hoặc tái phát thì cũng cần nội soi

– Các kỹ thuật cầm máu qua nội soi gồm: nhiệt, kẹp, thắt, tiêm xơ..

– Phẫu thuật hoặc chụp mạch có cản quang thường không phổ biến, trừ khi thất bại khi nội soi kiểm soát xuất huyết hoặc có bất thường về giải phẫu cần phẫu thuật.

Bs Lê Thanh Thùy – Phòng khám đa khoa Pasteur

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Approach to upper gastrointestinal bleeding in children – UpToDate
Owensby S, Taylor K, Wilkins T. Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Bleeding in Children. J Am Board Fam Med. 2015;28(1):134-145. doi:10.3122/jabfm.2015.01.140153