Vàng da ở trẻ sơ sinh rất thường gặp, là tình trạng da và củng mạc ngả sang màu vàng, là 1 triệu chứng quan trọng của việc tăng bilirubin huyết tương, được gây ra do bất thường sự chuyển hoá hoặc sự bài tiết của bilirubin. Có thể tăng bilirubin trực tiếp hoặc gián tiếp.
Vàng da có rất nhiều nguyên nhân. Tuy nhiên, trong đó vàng da sinh lý là thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, 1 số trường hợp trẻ vàng da kéo dài sau 2-3 tuần tuổi khiến cho các bậc phụ huynh vô cùng lo lắng. Câu hỏi đặt ra là “Tại sao con tôi lại vàng da kéo dài như vậy? Nguyên nhân của vàng da kéo dài là gì và liệu có ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần, vận động của trẻ hay không?”
I. TÌM HIỂU
Muốn phát hiện trẻ vàng da hay không?+ Để em bé trong phòng dưới ánh sáng tự nhiên (gần cửa sổ)
+ Thường vàng da ở trẻ sơ sinh xuất hiện ở mặt,sau đó sẽ lan dần tới chân. Kiểm tra: mặt, ngực, bụng, đùi, tay chân. Vàng da ở vùng càng thấp thì mức độ càng nặng.
Việc ba mẹ nên làm khi trẻ bị vàng da?+ Cho trẻ bú sữa mẹ vì sữa mẹ cực kỳ hiệu quả
+ Theo dõi diễn tiến vàng da của con để phát hiện vàng da có thực sự nguy hiểm hay không và có nên đưa bé đến bệnh viện để gặp bác sĩ hay không.
Khi nào nên đưa trẻ đến gặp bác sĩ?
Vàng da xuất hiện rất sớm trong vòng 24 giờ đầu sau sinhVàng da nặng: xuống tới đùi hoặc dưới đùi→chứng tỏ lượng bilirubin trong máu rất cao. Trong khi đó gan trẻ chưa hoàn thiện, do đó không thải ra được.Vàng da và kèm theo 1 số dấu hiệu như: lừ đừ, bỏ bú hoặc sốt caoNgoài quan sát màu da, cần quan sát nước tiểu và phân: Khi thấy phân trẻ nhạt màu hoặc không có màu (phân cò) hoặc nước tiểu sậm màu: nghi ngờ vàng da có kèm theo tắc mật.Nếu 1 trẻ sinh đủ tháng mà sau 2 tuần vàng da còn nhiều hoặc trẻ sinh non sau 3 tuần vàng da vẫn còn nhiều, không mất đi
Nếu vàng da nặng: khi chất bilirubin trong máu quá nhiều, đến mức qua được hàng rào máu não của trẻ sẽ gây các biến chứng ở não cực kỳ nguy hiểm (vàng da nhân).
Trong phạm vi bài viết này sẽ tập trung vào vấn đề vàng da kéo dài ở trẻ sơ sinh. Cùng tìm hiểu nhé!1. Định nghĩa vàng da kéo dài:
+Trẻ đủ tháng (37-42 tuần): vàng da kéo dài >14 ngày tuổi
+Trẻ non tháng (<37 tuần): vàng da kéo dài >21 ngày tuổi
2. Nguyên nhân:
a. Các nguyên nhân thường gặp gây vàng da kéo dài tăng bilirubin gián tiếp
Ở Việt nam, nghiên cứu trên 153 trẻ sơ sinh vàng da kéo dài tăng bilirubin gián tiếp: Vàng da do sữa mẹ 85%, nhiễm trùng huyết 5,8%, bất đồng nhóm máu 1,3%, thiếu men G6PD 0,6%
Tiếp cận trẻ tăng Bilirubin gián tiếp kéo dài:Nghi nhiễm trùng huyết→ CRP, cấy máu, nước tiểu→Nhiễm trùng huyếtÓi, chậm tiêu phân su→Xquang, Siêu âm bụng→Hẹp môn vị, HirschsprungNghi suy giáp→TSH, FT4→Suy giápThiếu máu→Huyết đồ, Hồng cầu lưới→Tán huyết (Hồng cầu lưới tăng, mảnh vỡ hồng cầu, hình ảnh bất thường của màng hồng cầu)→G6PD, Test Coombs, nhóm máu mẹ con (nếu vàng da từ ngày 1-2)Do sữa mẹ và Gilbert, Crigler-NajjarSuy giáp bẩm sinh
Lừ đừ, giảm hoạt động, giảm trương lực cơ, phù quanh hốc mắt, thóp rộng, bú kém, suy hô hấp, da xanh, tím quanh miệng, da ẩm, khóc yếu, táo bón, hạ thân nhiệt Triệu chứng thường xuất hiện giai đoạn muộn, khoảng sau 6 tuần tuổi XN: TSH tăng, fT4 giảm Điều trị: LevothyroxineThiếu máu tán huyết: vàng da tăng bilirubin gián tiếp, tăng hồng cầu lưới, thiếu máu
Tán huyết miễn dịch (bất đồng nhóm máu hệ ABO, Rh): vàng da ngày 1-2, mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B; test coombs (+)Tán huyết không miễn dịch:+ Bệnh lý màng hồng cầu: tiền căn gia đình gợi ý (truyền máu nhiều, cắt lách, sỏi mật), lách to, phết máu ngoại vi, hình ảnh bất thường màng hồng cầu
+ Bệnh lý Enzyme: định lượng G6PD, Pyruvate Kinase
+ Bệnh lý Hb: điện di Hb
Điều trị triệu chứng, theo dõiNhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu
Trẻ có biểu hiện đi kèm hoặc vàng da mới xuất hiện (sau 8 ngày tuổi), các xét nghiệm nhiễm trùng gợi ý.Điều trị kháng sinh đồCác nguyên nhân bất thường giải phẫu:
Hẹp môn vị: ói không lẫn mật, bắt đầu sau sinh 2-4 tuần, sờ thấy u, Siêu âm bụng thấy u cơ môn vịBệnh Hirschprung: chậm tiêu phân su, táo bón, bụng chướng, dấu hiệu “tháo cống”, XquangĐiều trị: phẫu thuậtVàng da do sữa mẹ (Breast milk jaundice)
Không phải sữa không đủ chất, không đủ lượng để nuôi con mà do trong sữa mẹ có 1 loại men, làm chậm quá trình đào thải bilirubin (bilirubin trong máu phải được chuyển hóa ở gan và đào thải qua phân và nước tiểu) nhưng với những em bé có men đó trong sữa nhiều hơn bình thường thì vòng chuyển hóa của bilirubin bị tái hấp thu lại và gây hiện tượng vàng da kéo dài. Nhưng vàng da liên quan đến sữa mẹ rất lành tính.Dần dần, càng xa ngày sinh thì lượng men đó trong sữa mẹ sẽ ít dần, và con sẽ không còn vàng da nữa. Vì vậy, hoàn toàn yên tâm với vàng da sữa mẹ, tùy thuộc vào lượng men trong sữa mẹ là bao nhiêu mà thời gian vàng da của trẻ ngắn hay kéo dài.Trẻ bú mẹ,tăng cân bình thường, trẻ khỏe, vàng da xuất hiện sau 2 ngày tuổi, kéo dài 2-3 tuần, đa số hết sau 6 tuần, một số đến 4 tháng.Bilirubin TP: thường <200 micromol/L, một số đến 400 micromol/LLành tính, cần tiếp tục bú mẹVàng da sữa mẹ là chẩn đoán loại trừ sau khi đã loại trừ nguyên nhân nguy hiểm khác: bé đủ cân, bú sữa mẹ hoàn toàn, đại tiểu tiện bình thường.
b. Các nguyên nhân gây vàng da ứ mật ở trẻ sơ sinh (Tăng bilirubin trực tiếp)
Năm 2004, theo hiệp hội gan mật tiêu hóa Bắc Mỹ, bilirubin trực tiếp >1 mg/dL nếu bilirubin toàn phần <5 mg/dL; Bilirubin trực tiếp >20% nếu Bilirubin toàn phần >5 mg/dL
Giải phẫu:
Ngoài gan: Teo đường mật, hẹp ống mật, u nang ống mật chủ, thủng ống mật, bùn ống mật, sỏi mật/ u tân sinhTrong gan: hội chứng Allagile, giảm sản ống mật gian thùy, bệnh caroli, xơ gan bẩm sinh, hội chứng mật đặcNhiễm trùng: virus CMV, HSV, vi khuẩn, KST
Nội tiết: suy giáp, suy tuyến yên
Miễn dịch: Gestational alloimmune liver disease
Độc chất:
Thuốc (ceftriaxone, chloraal hydrate, erythromycin, ethanol, isoniazid, methotrexate, rifampin, sulfa-containing products, tetracycline);Nuôi ăn TM hoàn toàn kéo dàiChuyển hóa/ di truyền: Thiếu alpha1-antitrypsin-hiếm gặp ở trẻ; Galactosemie, Tyrosinemia..
Lưu đồ tiếp cận phân nhóm trẻ vàng da kéo dài:Trẻ vàng da kéo dài, sau khi đánh giá lâm sàng, phân thành 3 nhóm nguy cơ:
Triệu chứng cấp cứu-nguy cơ cao (hôn mê, li bì, shock, suy hô hấp, bỏ bú) →nhập viện ngayNguy cơ trung bình:+ Ứ mật/ bilirubin máu cao >300 micromol/L hoặc vàng da mới khởi phát sau 7 ngày tuổi
+ Tắc mật: phân bạc màu, tiểu sậm màu
+ Thiếu máu, chậm tăng cân, gan lách to hoặc các dấu hiệu khác gợi ý bệnh lý như vàng da sau 1 tháng mà trước đó chưa xuất hiện + Tiền sử gia đình
+ Vàng da kèm trẻ bú bình >50% hoặc các dấu hiệu nghi ngờ khác→nhập viện
Nguy cơ thấp (không có các dấu hiệu như ở nguy cơ cao và trung bình)→hẹn tái khám+ XN bilirubin máu để phân nhóm và tái khám sau 1 tuần đánh giá lại tình trạng vàng da của trẻ
Nếu cải thiện →tái khám định kỳ sau 1 tháng tuổi, 2 tháng tuổiNếu còn vàng da kéo dài→ làm thêm 1 số xét nghiệm khác như: chức năng tuyến giáp (FT4, TSH) hoặc công thức máu, hồng cầu lưới, tổng phân tích nước tiểu.. để tìm nguyên nhânIII. TÓM LẠI
Trẻ sơ sinh vàng da kéo dài sau 2-3 tuần tuổi cần được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân nguy hiểmĐiều trị vàng da kéo dài chủ yếu dựa vào nguyên nhân gây vàng daĐối với trẻ đến khám vì vàng da kéo dài, cần:1. Đánh giá dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
2. Nếu tổng trạng bé tốt, bú tốt,tăng cân tốt, hỏi bà mẹ để đánh giá sau 14 ngày trẻ có đỡ vàng da hơn không.
Nếu tình trạng vàng da giảm dần+ bú bình thường, lên cân tốt, chơi bình thường→theo dõi, hẹn tái khám sau 1 tuần→đánh giá lại sau 1 tháng tuổi.Nếu mức độ vàng da tăng lên nhiều hơn thì xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, bilirubin để phân biệt tăng bilirubin gián tiếp hay trực tiếp. Ngoài ra, tùy vào các dấu hiệu khác kèm theo mà làm một số xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân.Bs Lê Thanh Thùy – Phòng khám đa khoa Pasteur
Tham khảo: Wikipedia
Bác sĩ Nguyễn Thành Trung
