Theo các hướng dẫn trước đây, polyp túi mật kích thước trên 10mm đều được đề nghị phẫu thuật. Tuy nhiên theo thời gian, các bác sĩ thấy rằng hầu hết các polyp cắt ra đều không phải ung thư. Do đó, năm 2021 Hội các nhà Chẩn đoán hình ảnh chuyên Siêu âm Hoa Kỳ (SRU) đã dựa trên các nghiên cứu có sẵn để đưa hướng dẫn về xử trí các polyp túi mật phát hiện tình cơ trên siêu âm. Bài viết chủ yếu dựa vào hướng dẫn này.
1. TÚI MẬT LÀ GÌ
– Túi mật là một túi nhỏ nằm sát dưới gan, vùng bụng bên phải, dưới bờ sườn phải. Túi mật có chiều dài khoảng từ 80 – 100mm và chiều ngang trong khoảng 30 – 40mm. Túi mật gồm thân, ống và cổ túi mật. Túi mật có chức năng lưu trữ mật do gan bài tiết ra và có chức năng co bóp để đẩy dịch mật qua đường mật vào ruột non giúp tiêu hóa thức ăn.
2. POLYP TÚI MẬT LÀ GÌ?
– Polyp túi mật là những khối phát triển bất thường từ lớp niêm mạc lót ở trong lòng túi mật và nhô vào long túi mật.
– Hầu hết polyp túi mật được phát hiện tình cờ khi siêu âm. Bác sĩ siêu âm cần phân biệt polyp với sỏi túi mật, cặn bùn túi mật, hoặc các nếp gấp của niêm mạc túi mật
– Polyp túi mật có thể có cuống hoặc không có cuống
3. ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT
– Polyp túi mật có thể được phân thành 2 nhóm:
+ Do sự tăng sinh bất thường và quá mức của mô (Neoplastic polyps)
+ Không phải do sự tăng sinh bất thường và quá mức của mô (Non-neoplastic polyps). Thường gặp trong nhóm này là các polyp sinh ra do sự lắng đọng cholesterol quá mức, hoặc có thể là polyps sinh ra do quá trình viêm.
4. NGUY CƠ UNG THƯ CỦA POLYP TÚI MẬT
4.1. Tỷ lệ mắc ung thư túi mật nói chung (không kể bệnh nhân có polyp hay không):
– U thư túi mật là một loại ung thư khá hiếm gặp.
– Theo thống kê của Globocan 2020, ở Việt Nam số ca mắc mới là #301 trên tổng dân số khoảng 97 triệu [1]
4.2. Kích thước polyp là yếu tố dự đoán nguy cơ ung thư:
* Kích thước:
+ Nhìn chung polyp càng lớn thì nguy cơ ác tính của nó càng cao
+ Một số phân tích đã được thực hiện, và không tìm thấy ung thư ở các polyp kích thước bé hơn 5mm [2]-[4]
+ Một nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ giữa tỷ lệ ung thư và kích thước của polyp túi mật (Szpakowski và cộng sự) [5]:
. Dưới 6mm: 1.3/100.000
. Từ 6 – dưới 10mm: 8.7/100000
. Lớn hơn hoặc bằng 10mm: 128/100000
+ Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng kích thước từ 15mm trở lên là một yếu tố tiên đoán mạnh rằng polyp là khối u tân sinh [6]-[8]
--> SRU đề nghị: Tư vấn phẫu thuật với polyp >= 15mm; với polyp 10-14mm thì cân nhắc thêm các yếu tố khác
* Tốc độ phát triển của polyp:
+ Polyp tăng kích thước >=4mm trong 1 năm được gọi là phát triển nhanh, và được cho là yếu tố nguy cơ ung thư
4.3. Đặc điểm hình thái của polyp túi mật:
* Có cuống và không có cuống:
Các polyp không có cuống cho thấy tỷ lệ ác tính cao hơn so với polyp có cuốn
– Polyp có cuống rất mảnh (hình ảnh “ball-on-the wall”) hoặc có cuống mảnh được xếp vào nhóm “nguy cơ rất thấp”
– Polyp có cuốn lớn hoặc không có cuốn được xếp vào nhóm “nguy cơ thấp”
* Dày khu trú thành túi mật bên cạnh polyp:
Đây là một yếu tố nguy cơ ung thư
– Dày khu trú thành túi mật bên cạnh polyp d >= 4mm là một dấu hiệu quan trọng, được phân loại vào nhóm nguy cơ không xác định
--> Dựa vào hình thái của polyp túi mật, SRU phân chúng thành 3 nhóm nguy cơ: Nguy cơ rất thấp, Nguy cơ thấp, Nguy cơ không xác định
4.4. Tỷ lệ ung thư túi mật xảy ra cao hơn ở một số nhóm bệnh nhân (không kể có polyp hay không):
– Chủng tộc: Người bản địa Bắc Mỹ và Nam Mỹ, người Bắc Ấn
– Viêm xơ đường mật tiên phát làm tăng nguy cơ ung thư túi mật -->Các đề nghị trong bài này không áp dụng cho bệnh nhân bị Viêm xơ đường mật tiên phát
– Tuổi: càng lớn thì nguy cơ ung thư càng cao
5. QUẢN LÝ POLYP TÚI MẬT
Dựa theo đặc điểm hình thái và kích thước của polyp, SRU đưa ra hướng dẫn xử trí polyp túi mật được phát hiện tình cờ trên siêu âm.
– Nhóm Nguy cơ rất thấp: bao gồm các Polyp có cuống rất nhỏ (hình ảnh “ball-on-the wall) hoặc có cuống nhỏ.
+ Kích thước =< 9mm: Không cần điều trị hay theo dõi
+ Kích thước 10-14mm: Theo dõi bằng siêu âm tại các thời điểm 6-12-24 tháng
+ Kích thước >= 15mm: Tư vấn phẫu thuật
– Nhóm Nguy cơ thấp: Polyp có cuống với cuống lớn, hoặc các Polyp không cuống
+ Kích thước =<6mm: Không cần điều trị hay theo dõi
+ Kích thước 7-9mm: Theo dõi với siêu âm sau 12 tháng
+ Kích thước 10-14mm: Chọn 1 trong 2 lựa chọn “theo dõi với siêu âm sau 6, 12, 24, 36 tháng” hoặc “tư vấn phẫu thuật”
+ Kích thước >= 15mm: Tư vấn phẫu thuật
– Nhóm nguy cơ không xác định: Polyp mà có dày thành túi mật khu trú >= 4mm ở vùng cạnh polyp.
+ Kích thước =< 6mm: Chọn 1 trong 2 lựa chọn “theo dõi với siêu âm sau 6, 12, 24, 36 tháng” hoặc “tư vấn phẫu thuật”
+ Kích thước >= 7 mm: Tư vấn phẫu thuật
BS Nguyễn Trung Tính – Phòng khám đa khoa Pasteur
Nguồn các số liệu được đưa ra trong bài
[1] Link
[2] Wiles R, Varadpande M, My S, Webb J. Growth rate and malignant potential of small gallbladder polyps—systematic review of evidence. Surgeon 2014;12(4):221–226
[3] Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg 2015;400(4):455–462.
[4] Bhatt NR, Gillis A, Smoothey CO, Awan FN, Ridgway PF. Evidence based management of polyps of the gall bladder: a systematic review of the risk factors of malignancy. Surgeon 2016;14(5):278–286
[5] Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of gallbladder polyps and their association with gallbladder cancer in a 20-year cohort. JAMA Network Open 2020;3(5):e205143.
[6] Liu K, Lin N, You Y, et al. Risk factors to discriminate neoplastic polypoid lesions of gallbladder: a large-scale case-series study. Asian J Surg 2021;44(12):1515–1519
[7] Kim JS, Lee JK, Kim Y, Lee SM. US characteristics for the prediction of neoplasm in gallbladder polyps 10 mm or larger. Eur Radiol 2016;26(4): 1134–1140.
[8] Cha BH, Hwang JH, Lee SH, et al. Pre-operative factors that can predict neoplastic polypoid lesions of the gallbladder. World J Gastroenterol 2011;17(17):2216–2222
Bác sĩ Nguyễn Thành Trung
