NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN TRƯỚC MỔ
1. Lợi ích đã biết của liệu pháp toàn thân trước mổ
• Tạo điều kiện bảo tồn vú
• Có thể làm cho các khối u không thể mổ có thể nhỏ lại để mổ
• Đáp ứng điều trị cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng cho từng bệnh nhân, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư vú bộ ba âm tính (TNBC) hoặc HER2 dương tính
• Xác định những bệnh nhân có ung thư tồn lưu có nguy cơ tái phát cao hơn để cho phép sử dụng thêm các phác đồ điều trị hỗ trợ bổ sung, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư vú có TNBC hoặc HER2 dương tính.
• Cho phép có thời gian để xét nghiệm di truyền
• Cho phép có thời gian để lập kế hoạch tái tạo vú ở những bệnh nhân lựa chọn phẫu thuật đoạn nhũ.
• Cho phép trì hoãn thời gian ra quyết định phẫu thuật triệt để.
2. Những cơ hội
• Có thể cho phép sinh thiết hạch tiền đồn (SLNB) nếu hạch dương tính (cN+) ban đầu trở thành âm tính (cN0) sau điều trị trước mổ.
• Có thể tạo cơ hội thay đổi điều trị toàn thân nếu không đáp ứng điều trị trước mổ hoặc tiến triển bệnh.
• Có thể cho phép trường chiếu xạ trị khu trú hơn ở bệnh nhân cN+ trở thành cN0/pN0 sau khi điều trị trước mổ.
• Cung cấp cơ sở tốt cho nghiên cứu để thử nghiệm các liệu pháp mới và các dấu ấn sinh học dự đoán hiệu quả điều trị.
3. Thận trọng
• Có thể điều trị quá mức bằng liệu pháp toàn thân nếu giai đoạn lâm sàng được đánh giá quá cao.
• Có thể không điều trị tại chỗ tại vùng bằng xạ trị nếu giai đoạn lâm sàng bị đánh giá thấp
• Khả năng bệnh tiến triển trong quá trình điều trị toàn thân trước mổ
4. Ứng viên cho liệu pháp toàn thân trước mổ
• Bệnh nhân ung thư vú không thể mổ:
– Ung thư vú dạng viêm
– Các hạch nách giai đoạn cN2 to hoặc dính xung quanh.
– Hạch nách giai đoạn cN3
– Khối u giai đoạn cT4
• Ở một số bệnh nhân ung thư vú có thể mổ
– Điều trị toàn thân trước phẫu thuật được ưu tiên cho:
◊ Bệnh HER2 dương tính và TNBC, nếu ≥cT2 hoặc ≥cN1
◊ Khối u nguyên phát lớn so với kích thước vú ở bệnh nhân mong muốn bảo tồn vú
◊ Bệnh có hạch di căn (cN+) có khả năng trở thành âm tính (cN0) với liệu pháp toàn thân trước mổ.
– Điều trị toàn thân trước mổ có thể được xem xét cho bướu nhỏ (cT1c), hạch âm tính (cN0), bệnh HER2 dương tính và TNBC
• Những bệnh nhân có thể trì hoãn phẫu thuật triệt để
5. Không phải là ứng cử viên cho liệu pháp toàn thân trước mổ
• Bệnh nhân có bệnh tại chỗ (Tis) lan rộng kèm theo độ lan rộng carcinoma xâm lấn không xác định rõ.
• Bệnh nhân có độ lan rộng khối u giới hạn không rõ ràng
• Bệnh có bướu không sờ thấy rõ hoặc không đánh giá được trên lâm sàng
6. Nghiên cứu
Các thử nghiệm ngẫu nhiên về hóa trị cho thấy kết quả lâu dài tương tự khi bệnh nhân được điều trị giống nhau trước mổ so với sau mổ.
7. Liên quan đáp ứng và sống còn. Đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học (pCR) đối với liệu pháp toàn thân trước mổ có liên quan đến sống còn toàn bộ và không bệnh rất thuận lợi (OS), đặc biệt là trong các tình huống trong đó tất cả các phương pháp điều trị đều được thực hiện trước mổ. Mối tương quan giữa đáp ứng mô bệnh học và kết quả lâu dài mạnh nhất đối với TNBC, ít hơn đối với bệnh dương tính với HER2 và ít nhất đối với bệnh dương tính với ER.b,c
8. Phác đồ hóa trị. Một số phác đồ hóa trị có tác dụng trong tình huống trước mổ. Nói chung, những phác đồ hóa trị được đề xuất trong tình huống hỗ trợ có thể được xem xét trong tình huống trước mổ. Xem Phác đồ điều trị trước phẫu thuật/bổ trợ (BINV-L).
9. Liệu pháp nội tiết. Liệu pháp nội tiết trước mổ đơn thuần có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc bệnh ER dương tính có các bệnh đi kèm hoặc sinh học luminal nguy cơ thấp dựa trên các đặc điểm lâm sàng và/hoặc dấu hiệu gen.
10. Liệu pháp trúng đích. Bệnh nhân có khối u dương tính với HER2 nên được điều trị bằng liệu pháp toàn thân trước mổ kết hợp với trastuzumab.d Phác đồ chứa pertuzumab có thể được sử dụng trước mổ cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn đầu dương tính với HER2 và ≥ pT2 hoặc ≥ pN1. Xem Phác đồ điều trị trước mổ /hỗ trợ (BINV-L).
11. Nguy cơ tái phát tại chỗ. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ tái phát tại chỗ tăng lên sau khi hóa trị trước mổ.e Những thử nghiệm này đã thành công với phác đồ hóa trị không tiêu chuẩn, không bao gồm các liệu pháp trúng đích, không sử dụng các kỹ thuật hình ảnh hiện đại và/hoặc sử dụng xử trí tại chỗ phi tiêu chuẩn. Cần thận trọng tuân theo các quy trình được nêu trong BINV-12 và BINV-14 để đảm bảo xử trí tại chỗ phù hợp. Không phải tất cả bệnh nhân đều là ứng cử viên thích hợp cho liệu pháp toàn thân trước mổ. Giai đoạn lâm sàng chính xác ở mức cơ bản trước khi bắt đầu điều trị toàn thân trước mổ rất quan trọng. Xem Bệnh có khả năng phẫu thuật: Đánh giá vú và nách trước khi điều trị toàn thân trước mổ (BINV-12).
12. Đánh giá đáp ứng. Đáp ứng của khối u nên được đánh giá thường xuyên bằng khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh (xem chú thích cuối trang uu trên BINV-13) trong quá trình điều trị trước mổ. Phác đồ tiêu chuẩn được ưu tiên hoàn thành trước khi phẫu thuật. Nếu tất cả các điều trị dự định không được hoàn thành trước khi phẫu thuật, phần còn lại có thể được đưa ra trong môi trường bổ trợ. Bệnh nhân ung thư vú mổ được trải qua quá trình tiến triển bệnh trong quá trình điều trị toàn thân trước mổ có thể được áp dụng phác đồ điều trị toàn thân thay thế hoặc tiến hành phẫu thuật nếu được coi là có thể cắt bỏ được. Các nguyên tắc điều trị tại chỗ nên được áp dụng theo cách tương tự như ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp toàn thân hỗ trợ.
Bs CKII Nguyễn Hữu Hòa – Chuyên gia Ung bướu, Cố vấn chuyên môn tại Phòng khám Pasteur
Hình ảnh minh họa: Hóa trị trước mổ làm u nhỏ lại để mổ bảo tồn
Tham khảo từ link: https://owise.uk/therapy-before-surgery-neoadjuvant…/
Nguồn Tham khảo:
1. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: Updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008;26:778-785.
2. von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol 2012;30:1796-1804.
3. Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014;384:164-172.
4. An FDA-approved biosimilar is an appropriate substitute for trastuzumab.
5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: metaanalysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol 2018;19:27-39.
Bác sĩ Nguyễn Thành Trung
