TÌNH TRẠNG AMIDAN SƯNG TO Ở TRẺ CÓ NÊN DÙNG KHÁNG SINH

Tình Trạng Amidan Sưng To Ở Trẻ Có Nên Dùng Kháng Sinh Ảnh Minh Họa
Hiện nay, thực trạng trẻ sốt kèm theo amidan sưng to, từ đó chẩn đoán viêm amidan và dùng kháng sinh không còn quá xa lạ. Vậy amidan sưng to là do đâu, chẩn đoán viêm amidan dựa vào các tiêu chuẩn nào và việc sử dụng kháng sinh tràn lan như vậy liệu có chính xác?

I. TỔNG QUAN 

Amidan quá phát chủ yếu là do tình trạng nhiễm trùng ở khu vực xung quanh họng miệng. Amidan là nơi sản xuất kháng thể để chống lại nhiễm trùng, nên khi trẻ bị bệnh, nó sẽ bị kích thích và to hơn bình thường.
Ngoài ra amidan sưng to có thể do bẩm sinh/ di truyền, hoặc viêm amidan mạn tính không điều trị/ điều trị không đúng gây biến chứng phì đại. Việc cơ thể phản ứng lại với các tác nhân môi trường, gây dị ứng thì cũng có thể làm cho amidan lớn hơn.
Phân độ quá phát của amidan: 5 độ: dựa vào kích thước của 2 amidan so với độ rộng của họng miệng (khoảng cách giữa 2 trụ trước của amidan)
-Độ 0: Amidan nằm trong hố amidan (tạo giữa 2 trụ trước và trụ sau)
-Độ 1: Khi amidan chiếm <25% đường kính của họng miệng
-Độ 2: Khi amidan chiếm 25-50% đường kính của họng miệng
-Độ 3: Khi amidan chiếm 50-75% đường kính của họng miệng
-Độ 4: Khi amidan chiếm >75% đường kính của họng miệng
Quá phát độ 3 và 4 đã gây ra 1 số cản trở nhất định, trên lâm sàng trẻ thường có những triệu chứng như ngủ ngáy, hoặc thậm chí có những cơn ngưng thở khi ngủ
Trong phạm vi bài này chủ yếu tập trung vào nguyên nhân nhiễm trùng, cụ thể là viêm amidan.

II. TÌM HIỂU

Viêm amidan gặp rất phổ biến ở trẻ em, nhất là ở đất nước khí hậu nhiệt đới gió mùa, không khí môi trường còn đang ô nhiễm như Việt Nam.
Về mặt thuật ngữ: Nhìn chung trong trường hợp viêm amidan cấp thì họng cũng bị viêm nhiễm vì vậy thuật ngữ có lẽ chính xác hơn mà chúng ta có thể sử dụng đó là Viêm họng/ amidan (Pharyngotonsillitis) hơn là thuật ngữ viêm amidan cấp đơn thuần. Viêm amidan cũng nằm trong chẩn đoán viêm họng nhưng nếu hình ảnh viêm amidan rõ rệt sẽ có chẩn đoán là viêm amidan.

1/ Vị trí và chức năng của amidan trong cơ thể là gì?

Các tổ chức amidan gồm: amidan khẩu cái, amidan vòi, amidan lưỡi, amidan vòm (VA) sẽ tạo thành 1 vòng bạch huyết Waldayer – được xem như cửa khẩu bảo vệ đầu tiên của cơ thể đối với những tác nhân gây viêm nhiễm, che kín tất cả các lỗ tự nhiên thông với cơ thể: tai, mũi, họng.
Vòng Waldeyer có chức năng miễn dịch, phát triển mạnh nhất từ 4-10 tuổi; tổ chức amidan to nhất từ 3-6 tuổi và sau 8 tuổi sẽ bắt đầu teo dần đi. Nên chẩn đoán viêm amidan thường gặp ở trẻ từ 3-7 tuổi.
Amidan mà trong các chẩn đoán của bác sĩ chính là đề cập đến amidan khẩu cái.

2/ Tác nhân:

Viêm amidan là hậu quả của viêm mũi họng ở giai đoạn ban đầu nhưng khi amidan quá phát sẽ tạo ra các hang hốc, cũng là nơi trú ẩn của vi khuẩn.
Phần lớn các nguyên nhân của viêm họng/ amidan cấp là virus, thường gặp nhất trong bệnh cảnh cảm lạnh với sốt nhẹ, sổ mũi, ho, nhưng có 1 số tác nhân siêu vi gây ra các bệnh cảnh đặc biệt hơn. Các tác nhân hay gặp là EBV, adenovirus, Rhinovirus, virus cúm và á cúm..
Ngoài ra, viêm họng cũng được gây ra do các tác nhân vi khuẩn, hay gặp nhất là Group A- beta hemolytic streptococcus-GAS (streptococcus pyogenes): chiếm 15-37% và có thể gây ra biến chứng nguy hiểm: viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng, bệnh sốt thấp cấp.
→ Nhận ra và điều trị sớm nhằm ngăn ngừa biến chứng và ngừa lây lan trong cộng đồng
Tình Trạng Viêm Amidan Sưng To Ở Trẻ
Amidan sưng to có nên dùng kháng sinh
3/ Triệu chứng:
Niêm mạc họng bình thường sẽ có màu hồng nhạt, sạch nhưng khi viêm họng thì toàn bộ niêm mạc họng sẽ phù nề, sung huyết, đỏ rực, lưỡi gà nề mọng và amidan sưng to. Hình ảnh này không đặc hiệu cho tác nhân là virus hay vi khuẩn. Vậy sự khác biệt cơ bản giữa viêm họng/ amidan do virus và do vi khuẩn là gì?
Virus: tổ chức amidan sẽ sưng to, đỏ nhưng trên bề mặt rất sạch và không có chấm mủ.
Vi khuẩn: trên các tổ chức amidan sẽ có nhiều chấm mủ, giả mạc và lưỡi trẻ rất bẩn
a. Viêm họng/ amidan cấp do Adenovirus
Thường kèm theo viêm kết mạc, sốt cao: thường gặp ở trẻ hay bơi
b. Viêm họng/ amidan cấp do Enterovirus
Biểu hiện bệnh lý: viêm loét miệng; những vết loét/ mụn nước nằm ở thành sau họng
Viêm họng nặng do enterovirus: Hình ảnh amidan sưng rất to, lưỡi gà sưng đỏ. 1 số chủng Enterovirus có thể gây ra tay chân miệng (phát hiện thêm 1 số mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân)
c. Viêm họng/ amidan cấp do Herpes
Các sang thương nằm ở khoang miệng trước (mụn nước ngoài môi): vết loét ở môi, viêm nướu răng sưng đỏ, và những mụn nước ở lưỡi: bệnh nhân thường sẽ sốt cao
d. Viêm họng/ amidan cấp do Epstein Barr virus (EBV): nặng nề nhất trong các tác nhân siêu vi
Amidan sưng rất to và có giả mạc trắng. Ngoài ra kèm theo phát ban: hồng ban nằm trên bề mặt da, không gồ lên, thường khởi phát ở thân mình sau đó lan ra toàn thân
Bệnh lý nặng nề nhất: Hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn: tất cả các cơ quan miễn dịch trong cơ thể sẽ tăng sinh bao gồm: gan, lách, hạch to, ban, amidan sưng, xuất tiết, sốt cao, mệt mỏi
e. Viêm họng/ amidan cấp do Bạch hầu
Cũng gây ra màng giả, dễ nhầm lẫn với màng giả trong viêm họng do EBV nhưng phân biệt ở đây là màng giả trong bệnh bạch hầu thường có màu xám và dính rất chắc; khi cố bóc tách ra sẽ gây chảy máu. (Màng giả trong EBV dính kết lỏng lẻo và dễ dàng lấy ra được).
f. Viêm họng do GAS (Group A- beta hemolytic streptococcus):
⏺Thường gặp 5-15 tuổi; bệnh vào mùa xuân và đầu đông; khởi phát đau họng đột ngột kèm sốt, nhức đầu; buồn nôn, nôn, đau bụng.
⏺Amidan xuất tiết (dạng mảng đặc trưng hơn); xuất huyết điểm khẩu cái (điển hình cho viêm họng do liên cầu); viêm hạch cổ trước, mềm.
⏺Tiếp xúc với người bị viêm họng do GAS
⏺Phát ban dạng tinh hồng nhiệt (Scarlet fever: sốt đỏ): toàn thân bệnh nhân sẽ đỏ da (phân biệt ban do siêu vi/ EBV: ban này nổi gồ lên, ở những nếp gấp sẽ đỏ nhiều hơn-> Pastia’s line; đỏ da xuất hiện nhiều vùng má, không có ở môi (Vòng tròn nhạt quanh môi). Ban thường khởi phát ở mặt sau đó lan ra toàn thân
⏺Lưỡi dâu trắng – lưỡi dâu đỏ: gai lưỡi sưng to, đỏ lên, phủ trên lưỡi là màng trắng-> bong tróc-> lưỡi dâu đỏ
????Phân biệt với viêm họng do virus: thường kèm theo viêm kết mạc, sổ mũi, ho, tiêu chảy, khàn tiếng, loét miệng rải rác, phát ban. Sổ mũi và ho cũng thường gặp trong viêm họng do những vi khuẩn khác nên cần thêm những dấu hiệu khác để chẩn đoán.
CẬN LÂM SÀNG:
⏺Test nhanh tìm kháng nguyên GAS (Rapid antigen-detection test-RADT) (phết chất xuất tiết ở amidan)
+ Cho kết quả ngay
+ Độ đặc hiệu ≥95%, độ nhạy 59-96%
→Nếu test dương tính → độ chính xác rất cao, không cần làm thêm cấy phết họng, nhưng nếu test âm tính → cần làm thêm cấy phết họng.
⏺Cấy phết họng: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán; độ nhạy 90-95% nhưng không có kết quả ngay.
????Chẩn đoán xác định viêm họng/ amidan do GAS thường không có 1 tiêu chuẩn cụ thể nào, 1 số hướng dẫn:
+Có triệu chứng đặc trưng gợi ý viêm họng do liên cầu.
+Không có triệu chứng gợi ý viêm họng do siêu vi
+Xét nghiệm vi sinh dương tính (RADT, cấy)
5-21% trẻ 3-15 tuổi là người lành mang trùng. Nếu trẻ chỉ viêm họng do siêu vi nhưng kết quả test vẫn dương tính → chẩn đoán viêm họng do GAS không chính xác. Do đó cần phối hợp cả lâm sàng và cận lâm sàng.
????Không làm xét nghiệm tìm GAS ở bệnh nhân:
+Viêm họng cấp gợi ý nhiều đến virus
+Trẻ < 3 tuổi, trừ trường hợp có yếu tố nguy cơ, VD: tiếp xúc với người nhiễm GAS
+Centor Score <2 điểm (khả năng nhiễm liên cầu <10%)

Bảng điểm Centor hiệu chỉnh (McIsaac)

Sốt >38℃; hạch cổ trước to, đau; amidan sưng to/ xuất tiết; 3-14 tuổi; không ho

1 số guideline sẽ dựa vào bảng điểm centor này để quyết định xử trí:

Centor <2 : không làm xét nghiệm và không điều trị liên cầu

2-3: làm xét nghiệm và quyết định xử trí kháng sinh hay không

≥ 4: không cần xét nghiệm mà điều trị kháng sinh

1 số tổ chức không nên chỉ dựa vào bảng điểm này để quyết định điều trị vì centor ≥ 4 thì tỷ lệ viêm họng do liên cầu chỉ chiếm 67,8%

????Chỉ hướng đến chẩn đoán chứ không dựa hoàn toàn để quyết định điều trị
????Chỉ định kháng sinh trong viêm họng/amidan cấp do GAS:
+Viêm họng cấp có triệu chứng và có RADT hoặc cấp dương tính (1A)
+Không khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà không có xét nghiệm vi sinh
+Trong trường hợp RADT (-) cần chờ kết quả cấp, nếu lâm sàng nghi ngờ cao, có thể chỉ định kháng sinh
4/ Sốt +Amidan sưng to -> Điều trị kháng sinh? ĐÚNG/ SAI?
Từ các tác nhân đã tìm hiểu ở trên thì tình trạng sốt và kèm theo amidan quá phát thì không hẳn là do vi khuẩn mà cả virus cũng có đặc điểm này. Do đó như 1 bài viết mình đã từng đề cập đến “Khi nào cần sử dụng kháng sinh ở trẻ viêm hô hấp trên?” (link cuối bài) thì nếu tác nhân gây bệnh là vi khuẩn thì mới cần dùng kháng sinh; còn virus thì đợi hệ miễn dịch cơ thể đào thải, điều trị hỗ trợ mà thôi.
Tuy nhiên, một số trường hợp sẽ phải cắt amidan. Nhưng cắt amidan phải đúng chỉ định, không phải cứ viêm amidan thì sẽ cắt.
????Chỉ định cắt amidan là gì?
Dựa trên 2 nhóm yếu tố
⏺Do viêm nhiễm:
+Tần suất >6 lần/ năm hoặc 5 lần/ năm trong 2 năm liên tiếp, 3 lần/ năm trong 3 năm liên tiếp
+Viêm amidan cấp tái diễn trên trẻ sốt cao co giật tái diễn hoặc có bệnh lý tim mạch
+ Có biến chứng: áp xe quanh amidan, tim, thận, khớp
⏺Do tắc nghẽn:
+Ngủ ngáy và thở miệng mạn tính
+Ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn, rối loạn giấc ngủ
⏺Tuổi: nếu cắt amidan ở tuổi rất nhỏ: chức năng sẽ mất đi và trẻ không có chức năng miễn dịch hoàn chỉnh → cực kỳ cân nhắc.
III. TÓM LẠI
✅Viêm họng/ amidan cấp ở trẻ em thì tác nhân hay gặp vẫn là virus. Tác nhân vi khuẩn gây những biến chứng nguy hiểm là GAS (Liên cầu beta tan máu nhóm A) chiếm khoảng 15% trường hợp. Chính vì vậy việc chẩn đoán tác nhân gây viêm họng/ amidan cấp ở trẻ em là cực kỳ cần thiết. Từ đó mà cân nhắc nên dùng kháng sinh hay không.
✅Khi thấy con bạn sốt kèm amidan sưng to, đừng vội ra quầy thuốc mà mua kháng sinh cho con, bạn nên đưa con đi khám bác sĩ để có chẩn đoán chính xác nhất cho con để có quyết định dùng kháng sinh chính xác.
Bs Lê Thanh Thùy – Phòng khám đa khoa Pasteur
Tham khảo: Wikipedia