Để biết nhân giáp được điều trị bằng phương pháp nào, đầu tiên, chúng ta cần biết là nhân giáp lành tính hay ác tính.
Thăm khám, nhất là siêu âm giúp gợi ý ác tính qua phân độ nguy cơ TIRADS kết hợp với kích thước nhân giáp để có chỉ định sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNA) (Theo ACR 2017).
(1) Nếu FNA nhân giáp ác tính (Bethesda VI) hoặc nghi ngờ ác tính (Bethesda V) sẽ được điều trị đầu tiên bằng phẫu thuật với độ rộng thích hợp. Riêng nhân giáp dạng nhú nhỏ nguy cơ thấp có 2 lựa chọn theo dõi ưu tiên hơn mổ, còn đốt nhiệt là phương pháp chọn sau hai loại này khi mà muốn mổ nhưng không đủ sức khỏe mổ vì bệnh nền nặng hoặc lớn tuổi nhưng muốn mổ.
Hiện nay có tình trạng đốt nhiệt một cách tùy tiện. Theo dõi nhân ác tính loại nhú nhỏ vẫn hiệu quả và an toàn nên đốt nhiệt nếu có hiệu quả chẳng qua hưởng lợi từ diễn tiến tự nhiên này chứ không phải do đốt nhiệt đem lại.
(2) Nếu FNA nhân giáp lành tính (Bethesda II 2017) hoặc siêu âm không nghi ngờ ác tính (TIRADS 1-2) thì dựa vào các đặc điểm lâm sàng để chỉ định điều trị. Khi có chỉ định, các lựa chọn xử trí bao gồm không theo dõi, theo dõi định kỳ, mổ, đốt nhiệt, tiêm cồn.
(3) Nếu FNA loại không xác định như Bethesda III – IV: Chẩn đoán thêm bằng xét nghiệm phân tử hoặc sinh thiết lại (riêng cho Bethesda III) hoặc mổ chẩn đoán.
2. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HAY KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP LÀNH?
Phần lớn hay đa số nhân giáp lành tính không có triệu chứng và ổn định suốt đời, chỉ một phần nhỏ lớn đáng kể (16%) nhưng chậm theo thời gian và gây ra triệu chứng do chèn ép hoặc biến dạng hình dạng cổ. Nên không cần điều trị tất cả các bệnh nhân có nhân giáp.
Lời tư vấn “nên điều trị nhân giáp hay bướu cổ lành tính khi không có triệu chứng chứ không thì bướu sẽ lớn gây chèn ép hoặc khó mổ là đi ngược với đặc điểm bệnh học này”.
Đặc biệt, tư vấn “hãy mổ hay đốt đi chứ không sẽ thành ung thư” là lời tư vấn hoàn toàn đi ngược lại với chứng cứ y học hiện nay. Nhân giáp lành tính không phải là tổn thương tiền ung thư. Có thể gọi đây là lời tư vấn màng tính “hù dọa”.
Một tình huống khác, chẩn đoán nhân giáp lành trước đó, nay là ung thư thì chẳng qua là âm tính giả hay bỏ sót chẩn ung thư trước đó mà thôi, tỉ lệ âm tính giả hay sót này có thể đến 3% (Kết quả sinh thiết thuộc nhóm II Bethesda 2017). Nhưng cũng không phải vì 3% mà điều trị tất cả các nhân giáp. Tỉ lệ này còn thấp hơn tỉ lệ ác tính lưu hành của nhân giáp (5%). Nếu vẫn điều trị để loại bỏ 3% ung thư này là chúng ta đang trở lại trước những năm 1970, tức hơn 50 năm trước khi FNA chưa ra đời.
Khi nhân giáp lành tính to hoặc phát triển to sẽ gây triệu chứng liên quan như chèn ép gây khó thở, khó nuốt, đau, ho, cảm giác khó chịu hay có cục gì ở cổ thường xuyên (cần phân biệt với nguyên nhân khác gây ra), hoặc một lý do khác là gây mất thẩm mỹ do thay đổi hình dạng cổ mới có chỉ định điều trị. Đề nghị này có trong tất cả cả các hướng dẫn của các hiệp hội tuyến giáp trên thế giới. Hoàn toàn không có chỉ định điều trị dự phòng.
Nếu mổ hay đốt nhiệt khi chưa có chèn ép thật sự hay mất thẩm mỹ (do người bệnh quyết định) là điều trị quá mức và đi ngược lại chỉ định của y học. Có thể nói, mổ hay đốt nhiệt khi không có chỉ định, thực chất là “mổ hay đốt túi tiền của bạn”. Khám bệnh không đánh giá bệnh mà “đánh giá túi tiền của bạn”.
Có nơi gọi nhân giáp là “hung thần” để chỉ định đốt nhiệt, có thể nói họ đã đi ngược lại với đặc điểm bệnh học của nhân giáp mà y học đã chứng minh hằng trăm năm nay. Hãy hết sức cảnh giác!
3. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP
MỔ là phương pháp điều trị qui nước được sử dụng rộng rãi, hiệu quả cao và an toàn ở các trung tâm có kỹ năng cao. Đặc biệt, mổ giúp phát hiện có thể đến 3% những trường hợp ung thư do âm tính giả khi FNA nhóm II (Bethesda 2017). Các phương pháp điều trị khác không thể loại trừ hoàn toàn các biến thể mô học ác tính, tức mổ ngoài điều trị, còn giúp chẩn đoán xác định lành ác chắc chắn hơn. Tuy nhiên, nguy cơ biến chứng (suy cận giáp, khàn tiếng), di chứng của phẫu thuật (suy giáp uống homron thay thế suốt đời, sẹo xấu) là trở ngại cho một số bệnh nhân chọn mổ.
Các phương pháp điều trị khác bao gồm ĐỐT NHIỆT với nhân đặc, TIÊM CỒN với nang giáp, IÔT phóng xạ với nhân cường giáp.
So sánh mổ và đốt nhiệt:
– Nếu chèn ép gây triệu chứng cấp thì mổ giải quyết nhanh hơn đốt nhiệt. Đốt nhiệt tức bướu có nhỏ để đáp ứng lâm sàng nhanh nhất là 1 tháng, và giảm tối đa thường 1 năm.
– Nếu xét về thẩm mỹ, thì đốt nhiệt ưu thế hơn mổ do ít để lại sẹo.
– Nếu xét về trị bệnh tận gốc và xác định mô học lành ác chắc chắn thì mổ ưu thể hơn đốt nhiệt.
– Cả mổ hay đốt nhiệt đều có nguy cơ biến chứng đến thần kinh hồi thanh quản gây khàn tiếng, cảnh giác với nơi tư vấn “không” với biến chứng này khi đốt.
– Ưu điểm của đốt nhiệt là không gây suy giáp phải uống hormon giáp thay thế suốt đời, không suy phó giáp phải uống calcium.
– Còn THUỐC hormon giáp (levothyroxine) không làm tan nhân giáp, chỉ cho một tỉ lệ nhỏ giảm kích thước hoặc kìm hãm sự phát triển ở liều ức chế TSH (<0,1). Nhưng ở liều ức chế này gây nguy cơ loãng xương và rối loạn nhịp nhanh. Do đó, các hướng dẫn trên thế giới từ lâu đã đề nghị không sử dụng thuốc hormon giáp nữa. Thực tế hiện nay một số nơi vẫn kê toa điều trị kéo dài nhiều tháng cho đến nhiều năm, rồi dùng ở liều không đủ ức chế, tức TSH không giảm đạt yêu cầu hoặc chẳng đánh giá liều bằng TSH. Như vậy sử dụng theo chỉ định cũ và sai liều điều trị do không cập nhật. Một thực trạng đáng báo động!
NHƯ VẬY, đối với:
– NHÂN GIÁP ÁC TÍNH, mổ là lựa chọn đầu tiên, riêng nhân giáp nhú nhỏ nguy cơ thấp có 2 lựa chọn với theo dõi ưu tiên hơn mổ, còn đốt là giải pháp khi mà mổ có chỉ định nhưng không thể thực hiện vì lớn tuổi hoặc bệnh nền nặng.
– NHÂN GIÁP LÀNH TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KHI CHÈN ÉP, hoặc MẤT THẨM MỸ. Mổ ưu tiên hơn về mặt trị bệnh, đốt ưu tiên hơn về mặt thẩm mỹ.
– NHÂN GIÁP CƯỜNG GIÁP có 2 lựa chọn mổ hoặc đốt.
– NANG GIÁP: khi chèn ép hay gây mất thẩm mỹ thì tiêm cồn hoặc mổ.
– Thuốc hormon giáp không còn được sử dụng nữa.
– Khi KHÔNG CÓ CÁC TÌNH HUỐNG NÊU TRÊN: không điều trị gì cả, theo dõi hoặc không, nếu theo dõi ít nhất 1 năm tái khám định kỳ.
Hãy sống chung hòa bình với nhân giáp, đừng quá lo lắng mà chạy khắp nơi, bạn sẽ bị lạm dụng hay bị lợi dụng gây ảnh hưởng sức khỏe, mất thời gian và tiền bạc.
– Các lời quảng cáo sản phẩm tiêu nang tiêu u, thực phẩm chức năng … không có bằng chứng về hiệu quả cũng như vai trò hỗ trợ.
– Các cây họ cải, đậu nành nếu ăn nhiều mỗi ngày trên 150g mới gây bướu, và gây bướu lành, chưa đủ bằng chứng không gây ung thư. Ăn ít hơn thì không ảnh hưởng. Thực tế cũng cho thấy những người ăn chay trường như sư cô, sư thầy…ăn đậu nành, rau cải hầu như mỗi ngày nhưng không thấy bị nhân giáp và đi khám.
BS CKII Nguyễn Hữu Hòa – Chuyên gia Ung bướu, Cố vấn Chuyên môn Phòng khám đa khoa Pasteur
Tham khảo:
1. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID Volume 26, Number 1, 2016. DOI: 10.1089/thy.2015.0020
2. American Association Of Clinical Endocrinologists, American College Of Endocrinology, And Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practice For The Diagnosis And Management Of Thyroid Nodules – 2016 Update.
3. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 30: 1856–1883, 2019. doi:10.1093/annonc/mdz400. Published online 24 September 2019.
4. American Thyroid Association Statement on Optimal Surgical Management of Goiter. THYROID Volume 24, Number 2, 2014. DOI: 10.1089/thy.2013.0291
5. Yasuhiro Ito* and Akira Miyauchi. Therapeutic Strategies for Papillary Microcarcinoma of the Thyroid. Current Cancer Therapy Reviews, 2005, 1, 19-25.
6. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
7. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. Eur Thyroid J 2020;9:172–185. DOI: 10.1159/000508484.
8. Latin American Thyroid Society recommendations for the
management of thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/9.
9. https://www.medscape.com/viewarticle/894523#vp_2. Nancy A Melville March 28, 2018.
Bác sĩ Nguyễn Thành Trung
