Động học PSA trong phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt

Kể từ khi việc sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt dựa trên kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được giới thiệu rộng rãi,một số marker đã đươc sử dụng để hỗ trợ phát hiện ung thư tuyến tiền liệt

Sự thay đổi PSA theo thời gian hay tốc độ PSA (PSAV-PSA velocity) là một marker có thể cải thiện tính đặc hiệu trong sàng lọc.Tuy nhiên vai trò bổ sung cho PSA của nó vẫn còn gây tranh cãi.Một số nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng PSAV cung cấp thông tin dự đoán độc lập để ước tính nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt và ngưỡng PSAV là 0,35 đến 0,4 ng/mL/năm rất có khả năng loại trừ ung thư tuyến tiền liệt .

Ngược lại các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng PSAV có giá trị hạn chế và việc sinh thiết khi có PSAV cao mà không có thêm dấu hiệu nào khác dẫn đến tăng thêm một số lượng lớn chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt.Gần đây ,hai nhóm nghiên cứu độc lập đã đánh giá giá trị của PSAV như một marker bổ trợ cho PSA,đóng vai trò trong việc dự đoán tính chất ác tính và cải thiện phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt và tử vong.

Theo dõi lâu dài động học của PSA trong cải thiện phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt và tử vong

Stedrsted và các đồng nghiệp đã báo cáo về việc liệu theo dõi PSA dài hạn có cải thiện việc phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt và tử vong hay không  .Trong số 7455 nam giới trong nghiên cứu tim mạch thành phố Copenhagen,họ đã xác định 503 người đàn ông (121 đối tượng bị ung thư tuyến tiền liệt ,382 đối tượng kiểm tra đối chứng) từ 30 đến 80 tuổi lặp lại việc đo lường PSA trong 20 năm.

Mục tiêu của nghiên cứu là kiểm tra sự thay đổi PSA của từng cá nhân trong suốt khoảng thời gian và xác định xem những thay đổi này có liên quan đến nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt và tử vong vượt quá những gì PSA toàn phần dự đoán không.Những phát hiện của họ sau đó được áp dụng cho dân số nam từ 40 đến 80 tuổi sống ở Đan Mạch  từ 1997 đến 2006 (n= 5 1,351,441).

Hầu như tất cả những người tham gia nghiên cứu đều là đàn ông Đan Mạch da trắng và độ tuổi trung bình tương tự nhau đối với những người mắc ung thư tuyến tiền liệt và không mắc bệnh (lần lươt là 68 và 69 tuổi).Giá trị PSAV tuyệt đối và tương đối tăng tuyến tính theo thời gian từ hơn 20 trước cho đến khi được chẩn đoán ở nhóm mắc ung thư tuyến tiền liệt so với nhóm đối chứng

Trên phân tích đa biến ,PSAV >0.35ng/mL/năm liên quan đến tăng 5,3 lần nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt và tăng 3,4 lần nguy cơ tử vong do bệnh cụ thể sau khi kiểm soát PSA.Tương tự khi biểu thị bằng phần trăm thay đổi, giá trị PSAV >10% liên quan đến tăng nguy cơ chẩn đoán  gấp 2,7 lần nhưng không có ý nghĩa tăng 2,2 lần nguy cơ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt trong mô hinh sử dụng PSA

Nhìn chung nghiên cứu có một số điểm mạnh và hạn chế .Quần thể nghiên cứu là đại diện cho dân số nam giới nói chung ,đặc điểm tốt với thời gian theo dõi dài (28 năm) và theo sát(100%).Các hạn chế bao gồm đoàn hệ đồng nhất ,chủ yếu bao gồm những người tham gia da trắng gốc Đan Mạch chỉ có hai hoặc ba giá trị PSA trong một khoảng thời gian dài.

Trong hấu hết nghiên cứu với việc đo PSA được thực hiện cách nhau hơn 4 năm ,đo lường động học PSA ít có giá trị dự đoán hơn trong các nghiên cứu trong đó đọng học PSA được tính toán từ việc đo PSA được rút ra cách nhau một tới hai năm như số liệu ban đàu được mô tả.Hơn nữa,một số đàn ông có thể đang được chẩn đoán ,mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt hoặc chết sau lần khám đầu tiên ,điều này có thể loại trừ những người đàn ông mắc bệnh ung thư ác tính nhất

Tuy nhiên ,dữ liệu này cho thấy những thay đổi PSA trong thời gian dài có thể hữu ích trong việc xác định nam giới có xác xuất tử vong do ung thư tuyến tiền liệt thấp ,và kết quả,cuối cùng có thể làm giảm sinh thiết tuyến tiền liệt không cần thiết. Phần lớn những người tham gia nghiên cứu có PSAV > 0,35ng/mL/năm hoặc lớn hơn 10% mỗi năm có mức PSA <10ng/mL,cho thấy khả năng gợi ý phát hiện sớm có thể xảy ra trong thời gian cửa sổ có thể điều trị

Những thay đổi về PSA trong huyết tương và xác định ung thư tuyến tiền liệt trong quản lí và chăm sóc rộng rãi

Wallner và các đồng nghiệp, từ Kaiser Permanente ở Nam California, đã xác định liệu tốc độ thay đổi nồng độ PSA trong huyết thanh có phát hiện chính xác ung thư tuyến tiền liệt hay không và liệu nó có bổ sung bất kỳ giá trị tiên đoán nào cho đo PSA đơn thuần không . Các tác giả đã thực hiện phân tích hồi cứu của 219.388 người đàn ông sống trong cộng đồng, ở độ tuổi 45 tuổi, đăng ký tham gia chương trình y tế Kaiser Permanente Nam California từ năm 1998 đến năm 2007. Tất cả nam giới không có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt . Các tác giả đã đánh giá sự thay đổi phần trăm hàng năm về tổng mức PSA huyết thanh và xác định độ chính xác của những thay đổi PSA trong phát hiện ung thư tuyến tiền liệt nói chung cũng như phát hiện Gleason ≥7 so với chỉ đo PSA

Tổng cộng có 10.035 người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt trong thời gian nghiên cứu .những người đàn ông này hơi lớn tuổi ,có nhiều khả năng là người Mĩ gốc Phi và thời gian theo dõi ngắn hơn so với những người đàn ông không bị ung thư tuyến tiền liệt (p<0,001).Đàn ông trong nghiên cứu này đã nhận đươc khoảng năm xét nghiệm PSA trong suốt thời gian nghiên cứu và số lượng PSA trung bình cao hơn một chút so với những người đàn ông mắc ung thư tuyến tiền liệt (5,32 xét nghiệm) so với những người đàn ông không mắc (5,28 xét nghiệm;P=0,002)

Trong nghiên cứu quần thể dân số chung ,sự thay đổi trung bình về mức PSA là 2,9% mỗi năm và tỷ lệ thay đổi PSA tăng khiêm tốn theo tuổi  (p<0.001).Nhin chung những người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt có sự thay đổi phần tram PSA mỗi năm nhanh hơn so với những người đàn ông không mắc (p<0,001).Hơn nữa các tác giả đã báo cáo rằng sự thay đổi phần trăn hàng năm của PSA dư đoán chính xác sự hiện diện của ung thư tuyến tiền liệt (AUC=0,963) và bệnh ác tính (AUC=0,955),thể hiện độ chính xác của dự đoán cao hơn đối với bệnh ác tính so với chỉ đo PSA (AUC=0,727).Hơn nữa, sự kết hợp đo PSA và động học PSA không cải thiện độ chính xác của việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt hơn đo động học PSA đơn thuần

Có một số điểm mạch của nghiên cứu này bao gồm cỡ mẫu lớn ,cùng quan tâm đến giám sát và tủy lệ duy trì lớn (>80%).Các nghiên cứu trước đây đánh giá PSAV đã dựa vào những thay đổi tuyệt đối trong PSA theo thời gian, trong khi nghiên cứu hiện tại đánh giá sự thay đổi phần trăm hàng năm trong PSA, mà các tác giả cho rằng có thể là thước đo chính xác hơn về PSAV. Sẽ rất thú vị khi đánh giá cách số liệu này so sánh với tính toán rủi ro PSAV, trước đây đã được chứng minh là cải thiện việc xác định bệnh có ý nghĩa lâm sàng

Một hạn chế lớn của nghiên cứu của Wallner và các đồng nghiệp là không phải tất cả đàn ông trong nghiên cứu đều trải qua sinh thiết tuyến tiền liệt trong quá trình theo dõi, điều này đưa ra xu hướng xác minh.

Nghiên cứu không kiểm soát việc phẫu thuật và quản lí y tế đối với tăng sản tuyến tiền liệt lành tính và ảnh hưởng của nó đến mức PSA.Ba xét nghiệm PSA được sử dụng trong suốt thời gian nghiên cứu có thể có kết quả tăng giả, Hơn nữa, đăng ký nghiên cứu không nắm bắt được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt xảy ra sau khi chấm dứt tư cách thành viên. Cuối cùng, mối quan tâm về sự không nhất quán giữa dữ liệu được trình bày trong các hình ảnh và văn bản, đòi hỏi phải làm rõ them.

• Những nguyên nhân gây nên thất bại trong điều trị ung thư
• Tầm soát ung thư là gì? như thế nào là đúng cách
• Tìm hiểu ghép tủy trong điều trị ung thư

Bàn luận

Trái với những gì đã đề xuất trước đây,không có một thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá kết quả của một chương trình sàng lọc dựa trên động học PSA được thực hiện.Mỗi nghiên cứu trong số nhiều nghiên cứu quan sát và phân tích thứ cấp về PASV đều có những nhược điểm quan trọng.

Tuy nhiên sự vắng mặt của bằng chứng không có nghĩa là không tồn tại bằng chứng .Nếu được xác nhận các nghiên cứu của Ørsted và đồng nghiệp và Wallner và cộng sự sẽ bổ sung sự phát triển tài liệu hỗ trợ giá trị của động học PSA trong cải thiện phát hiện vợt xa đo lường PSA đơn thuần.

Đặc biệt các nghiên cứu này cho thấy PSAV có thể hữu ích khi sàng lọc bệnh ác tính ,với mục tiêu cuối cùng là giảm sinh thiết tuyến tiền liệt không cần thiết và chẩn đoán quá mức Hơn nữa tiên lương là cần thiết để xác nhận rằng PSAV có thể xác định tại thời điểm bệnh có thể chữa trị được và lợi ích của việc can thiệp điều trị.

THS. BS Đặng Thanh Bình

Phòng khám đa khoa Pasteur