Khái niệm chăm sóc người bệnh cận tử có thể được hiểu là chăm sóc giảm nhẹ. Các nguyên tắc chăm sóc giảm nhẹ như thế nào và quy trình chăm sóc người bệnh cận tử cụ thể ra sao, bài viết dưới dây đã được Ts.Bs Lê Thị Huỳnh Trang – Chuyên ngành Ung thư, Bác sĩ điều trị tại Phòng khám đa khoa Pasteur chia sẻ cụ thể

Mục lục

I. Các khái niệm

1. Người bệnh cận tử

Các khái niệm về người bệnh cận tử rất khác nhau và chưa có một định nghĩa chính xác thế nào là một người bệnh cận tử.

Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu, khái niệm về cận tử như sau:

Hấp hối (Actively dying): “Những giờ hoặc ngày trước cái chết sắp xảy ra trong thời gian các chức năng sinh lý của bệnh nhân suy yếu” [1] [2].
Cuối đời (End of life): Trong y học lâm sàng, giai đoạn cuối đời có thể được coi là khoảng thời gian trước cái chết tự nhiên của một cá nhân do không thể cứu sống được [3]. Theo The Free dictionay: Medical dictionary (2011), giai đoạn này có thể kéo dài vài giờ, ngày, tuần, tháng mà cái chết của người bệnh sắp xảy ra hoặc không thể ngăn chặn được.

Đối với mục đích bảo hiểm, ‘thời điểm cuối đời’ được khởi động để đại diện cho 6 tháng cuối cùng của bệnh nhân[3]

Bệnh nan y (Terminally ill): Đối với khái niệm về bệnh nan y thì có khá nhiều quan điểm khác nhau. Tuy nhiên đều cho rằng đó là tình trạng mắc một bệnh lý không thể cứu chữa hoặc người bệnh bất tỉnh vĩnh viễn [4]. Về thời gian sống còn lại của người bệnh cũng còn bàn cãi, thay đổi từ vài ngày, vài tuần, vài tháng, ít hơn 3 tháng hoặc ít hơn 6 tháng.

Như vậy người bệnh trước khi tử vong có xu hướng giảm chức năng tiến triển theo thời gian và mức độ tuỳ thuộc vào loại bệnh lý. Do đó, rất khó ước lượng chính xác thời điểm tử vong, nên bác sĩ sẽ đánh giá khả năng tử vong của người bệnh nếu có đủ 2 tiêu chuẩn sau:

Tình trạng bệnh nghiêm trọng và được dự đoán sẽ còn xấu hơn
Tiên lượng người bệnh sẽ tử vong trong vòng 1 năm

2. Chăm sóc người bệnh cận tử

Khái niệm chăm sóc người bệnh cận tử có thể được hiểu là chăm sóc giảm nhẹ. Theo định nghĩa của WHO, chăm sóc giảm nhẹ cho người mắc bệnh đe đọa đến tính mạng là sự kết hợp nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua việc phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau, các vấn đề tâm lý và thực thể khác thông qua việc tư vấn, hỗ trợ nhằm giải quyết các vấn đề tâm lý – xã hội và tâm linh mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng”.

Như vậy một bệnh nhân giai đoạn cận tử, họ sẽ được chăm sóc một cách toàn diện về thể chất, tinh thần, và xã hội; nhằm giảm các triệu chứng thực thể nhiều nhất có thể, khiến người bệnh cảm thấy thoải mái.

II. Quy trình chăm sóc người bệnh cận tử

1. Xác định tình trạng của người bệnh

Nên được đánh giá tình trạng bệnh tại cơ sở y tế bởi các bác sĩ có kinh nghiệm. Tình trạng bệnh nhân không qua khỏi thường sẽ được kết luận bởi một hội đồng các bác sĩ có kinh nghiệm. Khi đó, các bác sĩ dựa vào tình trạng bệnh tật, các xét nghiệm chức năng các cơ quan của người bệnh, và kinh nghiệm của bác sĩ để ước lượng thời gian tử vong.

2. Lên kế hoạch chăm sóc

Sau khi xác định được tình trạng của người bệnh, NVYT sẽ thông báo đến BN và thân nhân để cùng thảo luận và lên kế hoạch chăm sóc. Việc đưa ra các quyết định can thiệp và chăm sóc cho BN nên được sự đồng ý của người bệnh, nếu trong trường hợp BN không có khả năng đưa ra quyết định thì phải là người được uỷ quyền hợp pháp tham gia.

Thảo luận và làm rõ các mục tiêu của việc chăm sóc BN cho cả BN và thân nhân
Quyết định Chăm sóc tại nhà hay tại cơ sở y tế
Sắp xếp các công việc chăm sóc cho đến khi NB tử vong

3. Quy trình chăm sóc giảm nhẹ [5-7]

3.1.Nguyên tắc

3.1.1. Nguyên tắc chung

- Dành cho tất cả những người mắc các bệnh đe dọa đến tính mạng.
- Tiến hành ngay từ khi phát hiện bệnh và tiếp tục duy trì trong suốt quá trình diễn biến của bệnh.
- Phối hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu.
- Tăng cường việc tuân thủ các pp điều trị đặc hiệu và giảm bớt tác dụng không mong muốn của các phương pháp điều trị đó.
- Hỗ trợ người bệnh sống tích cực đến cuối đời
- Coi cuộc sống và cái chết là một tiến trình bình thường của cuộc sống, không cố ý đẩy nhanh hoặc trì hoãn cái chết.
- Chăm sóc về tâm lý – xã hội là yếu tố quan trọng trong quá trình chăm sóc giảm nhẹ
- Hỗ trợ gia đình người bệnh trong quá trình chăm sóc đau ốm và khi qua đời
- Xây dựng mô hình chăm sóc giảm nhẹ theo hình thức “nhóm chăm sóc đa thành phần”, trong đó người bệnh là trung tâm, có sự tham gia của nhân viên y tế, gia đình người bệnh, nhân viên xã hội, người tình nguyện, …
- Thực hiện tại các cơ sở y tế, tại gia đình và cộng đồng.

3.1.2. Nguyên tắc hệ quả kép

Tất cả các biện pháp y khoa áp dụng (thuốc, liệu pháp) sẽ luôn có 2 tác dụng: Tác dụng mong muốn và không mong muốn

Áp dụng trong chăm sóc giai đoạn cuối để cân nhắc biện pháp điều trị tốt nhất cho người bệnh khi mà các biện pháp đều có nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn.
Điều kiện áp dụng: (1) quyết định biện pháp điều tị phải đảm bảo tính đạo đức, (2) mục đích duy nhất của điều trị là nhằm mang lại tác dụng như giảm đau và giảm khó chịu cho người bệnh đang hấp hối, (3) không được coi tác dụng không mong muốn của thuốc (có thể gây tử vong) là cách để đạt được tác dụng tốt (giúp người bệnh dễ chịu), (4) các lợi ích tích cực do thuốc đem lại phải vượt trội so với các tác dụng xấu không mong muốn có thể xảy ra.

3.2. Chuẩn bị tâm lý và kế hoạch cho BN và thân nhân

Bước đầu tiên trong quy trình chăm sóc người bệnh nan y là chuẩn bị tâm lý cho BN và thân nhân. Việc chấp nhận tình trạng bệnh và chuẩn bị tâm lý sẵn sàng cho BN và người nhà là rất quan trọng, việc này có khi đòi hỏi sự can thiệp của một chuyên gia tâm lý.

3.3. Quản lý triệu chứng của bệnh

Các triệu chứng rất thịnh hành ở BN có bệnh lý nan y: mệt mỏi, đau, mất cảm giác ngon miệng, và nóng nảy, bực dọc.
Các triệu chứng thường xảy ra cùng với nhau, trung bình 8-12 triệu chứng cùng một lúc.
Các triệu chứng thường có nhiều nguyên nhân bệnh học.
Biểu hiện triệu chứng có thể được điều chỉnh bởi nhiều yếu tố như tuổi, giới tính, văn hóa, mê sảng, tâm lý đau khổ, và yếu tố thêm vào.
Sự biểu hiện của triệu chứng dao động qua thời gian và tăng hằng định trong những tháng cuối của cuộc đời. Trong vài tuần cuối của cuộc đời, nhận thấy có sự tăng có ý nghĩa các triệu chứng khó thở, mệt mỏi, buồn ngủ, nuốt khó, và giảm cảm giác khỏe.
Biểu hiện triệu chứng thường theo ý nghĩ chủ quan và phải được đánh giá bằng những công cụ đánh giá kết quả chăm sóc từ người bệnh à NVYT cần tôn trọng những gì người bệnh mô tả.

Trong các triệu chứng, người bệnh cận tử, nhất là BN ung thư tiến triển thường gặp các triệu chứng đau và suy mòn. Hai triệu chứng này thường khiến BN và thân nhân đòi hỏi phải có sự can thiệp của NVYT.

3.4. Hỗ trợ tinh thần

Động viên người bệnh: được chăm sóc và không đơn độc
Khuyến khích NB nói ra mong muốn, cảm xúc của họ và hỗ trợ người bệnh những công việc còn dang dở.
Thông cảm với người bệnh: họ trải nghiệm những cảm xúc tội lỗi, hối hận và tìm kiếm sự tha thứ
Tôn trọng quyết định của người bệnh
Không nên tạo hy vọng giả tạo cho người bệnh
Hỗ trợ thân nhân trong việc chăm sóc NB và chuẩn bị tâm lý để họ sẵn sàng cho sự ra đi của NB

3.5. Chăm sóc điều dưỡng:

Dinh dưỡng
Vệ sinh thân thể
Chăm sóc da và niêm mạc
Thay đổi thư thế
Chăm sóc hô hấp
Chăm sóc tinh thần
Phối hợp với gia đình

3.6. Mối quan tâm về tài chính và bệnh tật

Khi lên kế hoạch chăm sóc giảm nhẹ cho NB, các cơ sở y tế phải thông tin rõ ràng về kinh phí cho NB và thân nhân. Các gia đình nên được giải thích về các biện pháp can thiệp, lợi ích và tác hại mang lại và chi phí chăm sóc cho một thành viên trong gia đình mắc bệnh nặng nghiêm trọng để có được sự đồng thuận.

Tình trạng bệnh tiến triển thường đi kèm với nguy cơ tử vong, và NB giai đoạn này thường không có khả năng tự chăm sóc bản thân, do đó thường có ít nhất 1 người thân hỗ trợ. Do đó cần phải tính đến cả các vấn đề về người chăm sóc cho BN như công việc, thời gian, ăn uống, …

3.7.Quan tâm về pháp lý và đạo đức

Hiểu biết về pháp luật, nhất là các luật về quyền của NB để đảm bảo mong muốn của NB sẽ định hướng cho việc chăm sóc, và đưa ra quyết định đúng đắn.

Tôn trọng tín ngưỡng của NB và gia đình.

4. Hỗ trợ chăm người bệnh sau tử vong

Khi tình trạng NB tiến triển, có một số dấu hiệu để báo trước cái chết sắp xẩy ra [6]:

Ngủ nhiều hoặc hôn mê
Lú lẫn
Giảm ăn và uống (không có cảm giác đói hoặc khát)
Đại tiện và tiểu tiện giảm dần
Thay đổi về hô hấp (thở nhanh và không đều)
Thay đổi về tuần hoàn (giảm nhịp tim, huyết áp, chân tay lạnh) Nhận diện các dấu hiệu khi người bệnh chết hẳn [6]:
Ngừng thở hoàn toàn
Ngừng tim và không còn mạch
Hoàn toàn không đáp ứng với các kích thích
Mở mắt theo một hướng hoặc nhắm hoàn toàn
Thay đổi sắc thái của da

Khi NB được xác định là tử vong, việc đầu tiên là thông báo thời gian tử vong cho thân nhân. Sau đó sẽ hỗ trợ người nhà:

Tháo dây dịch truyền, các máy hỗ trợ cho
Thu dọn dụng cụ y tế ra khỏi giường
Vệ sinh thân thể
Thay quần áo…

Tuỳ vào NB tử vong tại bệnh viện hay tại nhà, văn hoá của từng nơi và nguyện vọng gia đình mà sự hỗ trợ của NVYT sẽ khác nhau.

Ts.Bs Lê Thị Huỳnh Trang – Chuyên ngành Ung thư, Bác sĩ điều trị tại Phòng khám đa khoa Pasteur.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Kintzel, P.E., et al., Anticholinergic medications for managing noisy respirations in adult hospice Am J Health Syst Pharm, 2009. 66(5): p. 458-64.
Hui, D., et al., The lack of standard definitions in the supportive and palliative oncology J Pain Symptom Manage, 2012. 43(3): p. 582-92.
Lamont, B., A demographic and prognostic approach to defining the end of life. J Palliat Med, 2005. 8 Suppl 1: p. S12-21.
Hui, , et al., Concepts and definitions for “actively dying,” “end of life,” “terminally ill,” “terminal care,” and “transition of care”: a systematic review. J Pain Symptom Manage, 2014. 47(1): p. 77-89.
DeVita, H., and Rosenberg’s, “Cancer Principles & Practice of Oncology”, 11th edition.
bướu, m.U., Chăm sóc giảm nhẹ, Ung thư học, ed. Đ.h.P.N.T. Bộ môn Ung Bướu. 2011.
David J. Kerr, D.G.H., Cornelis J. H. van de Velde, Michael Baumann, Oxford Textbook of Oncology – THIRD EDITION.